（2019）皖04民终1498号 责任保险合同纠纷 二审 民事 淮南市中级人民法院 2019-12-13

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地安徽省淮南市田家庵区**，统一社会信用代码91340400080304XXXX。
主要负责人：周XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：朱XX，安徽俊诚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨X，安徽俊诚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：安徽徽舜农业科技发展股份有限公司，住，住所地安徽省合肥市政务区**35（层）办**一社会信用代码91340100343821XXXX。
法定代表人：方X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：曹X，安徽震一律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人安徽徽舜农业科技发展股份有限公司（以下简称徽舜科技公司）责任保险合同纠纷一案，不服安徽省淮南市田家庵区人民法院（2019）皖0403民初2985号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月11日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人甲保险公司的委托诉讼代理人朱XX，被上诉人徽舜科技公司的委托诉讼代理人曹X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回徽舜科技公司的一审诉讼请求。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。甲保险公司在徽舜科技公司投保时已经尽到明确说明和提示义务，且徽舜科技公司已连续3年在甲保险公司处投保该险种,而这3年内的保险条款内容并未发生改变,其对保险合同中的内容是清楚知悉的。本案中,徽舜科技公司的雇员发生工伤申请仲裁、提起诉讼,徽舜科技公司并未按合同约定向保险公司履行通知义务,同时,在芜湖市镜湖区法院调解中其与雇员达成的18.5万元的赔偿金额,甲保险公司不知情,且徽舜科技公司雇员诉请中的部分内容也不属于保险责任范围。二、根据保险条款第三条的约定,伤残赔偿金应当按照保险行业内的鉴定标准由鉴定机构出具伤残鉴定书计算赔偿金额,但一审中因徽舜科技公司受伤的雇员不能提供病历并配合鉴定,而贸然使用徽舜科技公司与受伤雇员之间的调解金额作为理赔金额,显失公平且程序违法。保险合同第三条约定,被保险人的雇员认定为工伤的,甲保险公司在伤残赔偿金和医疗费用范围内承担保险责任。徽舜科技公司在芜湖市镜湖区法院调解中与其雇员达成的18.5万元的赔偿金额,其中不仅包括伤残赔偿金、医疗费,还包括其他赔偿内容,且在一审开庭时,法庭请徽舜科技公司明示该18.5万元的具体分项内容,其也无法正面回应。三、徽舜科技公司的雇员陈金龙已从第三方侵权人处获得的各项赔偿应当在本案中扣除。陈金龙已从第三方侵权人处获得各项赔偿131336.42元，根据保险条款第二十八条规定“被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从相关责任方取得的赔偿金额”。四、徽舜科技公司在甲保险公司处投保的雇主责任险是对工伤保险的有效补充,而非替代,一审判决片面的理解保险条款的内容,导致保险公司承担不合理的赔偿数额,显失公平。雇主责任险具有保费低,覆盖面广,理赔范围清晰等保险特点,徽舜科技公司的雇员发生工伤事故并且自己承担次要责任,首先应当考虑的是事故中是否存在第三方侵权的事实,如有,则须积极向其主张合法权利,而后通过工伤认定进行工伤保险理赔,最后才是由雇主责任险对相关损失进行补充赔偿。
徽舜科技公司辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
徽舜科技公司向一审法院起诉请求：判令甲保险公司赔偿185000元。
一审法院认定事实：2017年7月24日，徽舜科技公司的关联公司安徽华舜食品有限公司作为投保人，以徽舜科技公司作为被保险人向甲保险公司投保了英大雇主责任保险，并订立了保险合同。英大雇主责任保险保险单载明：承保人数160人；主险赔偿项目，医疗费用每人赔偿限额5万元，死亡伤残每人每次赔偿限额50万元；附加险为上下班责任险，每人赔偿限额55万元；保险期间自2017年7月25日零时起至2018年7月24日二十四时止；累计赔偿限额880万元，保险费73600元。甲保险公司于同日签发保险单，并在保险单重要提示一栏中第一条载明：本保险单由投保单、风险问询表、保险单、保险条款、特别约定和批单组成。案涉保险条款第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第14条、第15条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任的，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
同年8月31日，徽舜科技公司的雇员陈金龙在上班途中发生交通事故，造成陈金龙椎体粉碎性骨折。2018年2月11日，安徽省芜湖市镜湖区人力资源和社会保障局对陈金龙作出编号为芜工伤（2018）02037号认定工伤决定书；同年7月6日，芜湖市劳动能力鉴定委员会作出编号为芜劳鉴（2018）0756号因工负伤劳动能力鉴定结论书，陈金龙劳动功能障碍程度八级。2018年3月23日，安徽大正司法鉴定所作出皖大正司鉴〔2018〕法临鉴字第0048号鉴定书，被鉴定人陈金龙因交通事故致L1椎体粉碎性骨折，行手术治疗，构成十级伤残。
同年10月10日，陈金龙以徽舜科技公司为被申请人向芜湖市镜湖区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决徽舜科技公司支付陈金龙工伤待遇计283931元。同年12月16日，芜湖市镜湖区劳动人事争议仲裁委员会作出（2018）镜劳人仲第384号仲裁决定书，裁决徽舜科技公司支付陈金龙各项费用171187元。陈金龙不服仲裁于2019年1月8日向芜湖市镜湖区人民法院提起诉讼，在芜湖市镜湖区人民法院主持调解下，双方达成协议，徽舜科技公司一次性支付陈金龙各项经济损失18.5万元。同年3月29日，徽舜科技公司向陈金龙支付工伤赔偿款18.5万元。
一审法院认为，本案争议的焦点为徽舜科技公司诉请赔偿保险金18.5万元是否有事实和法律依据。案涉保险合同是甲保险公司（保险人）、投保人以及徽舜科技公司（被保险人）经过协商一致订立的，是其真实意思表示，应当遵循诚实信用和公平原则来确定各自的权利义务。案涉保险条款第三条明确约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第14条、第15条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任的，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。本案中，徽舜科技公司的雇员陈金龙在上班途中遭遇交通事故受伤，并经安徽省芜湖市镜湖区人力资源和社会保障局认定为工伤，芜湖市劳动能力鉴定委员会认定陈金龙劳动功能障碍程度八级，安徽大正司法鉴定所鉴定陈金龙的损伤构成十级伤残。经芜湖市镜湖区劳动人事争议仲裁委员会作出（2018）镜劳人仲第384号仲裁决定书，裁决徽舜科技公司支付陈金龙各项费用171187元；经芜湖市镜湖区人民法院审理，双方达成协议，徽舜科技公司向陈金龙支付工伤赔偿款18.5万元。综上所述，案涉保险事故发生在保险合同有效期内，徽舜科技公司的雇员陈金龙在上班途中意外受伤，被劳动部门认定为工伤，并且依照我国法律由被保险人徽舜科技公司承担经济赔偿责任，其赔偿项目中并没有陈金龙的误工费用，且赔偿数额也未超出案涉保险合同附加险的限额，保险人甲保险公司依约应当在保险限额内全额予以赔偿。故徽舜科技公司的诉讼请求，既有事实依据，也有法律依据，依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：甲保险公司于本判决生效后五日内一次性赔偿安徽徽舜农业科技发展股份有限公司保险金18.5万元。案件受理费4000元，由甲保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审对一审查明的事实予以确认。
本案争议焦点：原判认定甲保险公司赔偿徽舜科技公司185000元是否妥当。
本院认为，涉案保险条款第三条约定“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任的，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等法律、法规的规定，用人单位为劳动者缴纳工伤保险费的，劳动者被认定为工伤时，由用人单位支付停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金等费用，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费等费用；用人单位未为劳动者缴纳工伤保险费的，上述费用均由用人单位承担。本案中，甲保险公司一方面约定“依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任的，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”，另一方面又约定赔偿项目为“死亡赔偿金”、“伤残赔偿金”等费用，而“死亡赔偿金”、“伤残赔偿金”并不属于工伤赔偿项目。故涉案保险条款关于赔偿范围的约定可有两种解释，即，一种解释为被保险人的雇员被认定为工伤时，依据法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人负责赔偿；另一种解释为被保险人的雇员被认定为工伤时，被保险人应承担的“死亡赔偿金”、“伤残赔偿金”等费用，由保险人负责赔偿。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。根据上述规定，涉案保险条款应作出有利于被保险人的解释，即被保险人的雇员被认定为工伤时，依据法律规定应由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人负责赔偿。
关于具体的赔偿项目问题。二审庭审中，徽舜科技公司陈述其诉请的185000元包含芜湖市镜湖区劳动人事争议仲裁委员会裁决的其应支付给陈金龙的各项费用171187元（一次性伤残补助金33704元、一次性工伤医疗补助金45288元、一次性伤残就业补助金84915元、停工留薪期工资7000元、劳动能力鉴定费280元）以及部分医疗费。根据相关规定，劳动者构成工伤的同时又存在第三人侵权的情况下，医疗费不应获得双重赔偿。因徽舜科技公司的雇员陈金龙的医疗费在另案中已获赔偿，故徽舜科技公司自愿承担的该部分费用不应由甲保险公司赔偿，甲保险公司应赔偿的数额为171187元。
甲保险公司上诉称根据保险条款第二十八条的规定，陈金龙从第三人处获得的各项赔偿应当在本案中予以扣除。经查，涉案保险条款第二十八条规定“被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从相关责任方取得的赔偿金额”，该条规定的是“被保险人”已获得的赔偿可以相应扣减，而本案中陈金龙并不是被保险人，被保险人为徽舜科技公司，故甲保险公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
另外，根据相关法律法规的规定，徽舜科技公司作为用人单位，参加工伤保险，为其职工缴纳工伤保险费是其法定义务，其不参加工伤保险，仅投保雇主责任险的行为不值得提倡。
综上，原判认定185000元全部由甲保险公司负担不妥，本院依法予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下：
一、变更安徽省淮南市田家庵区人民法院（2019）皖0403民初2985号民事判决“甲保险公司于本判决生效后五日内一次性赔偿安徽徽舜农业科技发展股份有限公司保险金18.5万元”为“甲保险公司于本判决生效后五日内一次性赔偿安徽徽舜农业科技发展股份有限公司保险金171187元”；
二、驳回安徽徽舜农业科技发展股份有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费4000元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　江志珍
审判员　　焦　波
审判员　　张玉蓉
二〇一九年十二月十三日
书记员　　丁　烁