购买医疗险后患病，保险公司以违反健康告知义务拒绝赔付是否合理？

2025年02月07日
10:35
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险合同的签订与履行过程中，投保人的如实告知义务究竟该如何界定？当保险公司以未履行此义务为由拒赔时，又该如何评判？这起李 XX 与 XX 保险公司的人身保险合同纠纷案件，为我们揭开了这一复杂问题的神秘面纱。

一、案件简要事实

2024 年 4 月 17 日，原告李 XX 在 XX 保险公司处投保《元保关爱・百万医疗险（尊享版）》，保险单号为 XX。电子保险单显示被保险人为李 XX，一般医疗保险金 3000000 元 / 人、重大疾病医疗保险金 6000000 元 / 人，总保费 7.20 元，分 12 期缴纳，每期 0.60 元，保险期间自 2023 年 4 月 18 日至 2024 年 4 月 17 日。特别约定，保险期间内被保险人未发生保险事故，可从基础版转换到升级方案，转换后按新方案交纳剩余期次保费，理赔时按事故发生日对应的保险方案赔付。

2023 年 5 月 18 日，李 XX 升级保单方案，同日 XX 保险公司出具保单号为 XX 的电子批单，每期保费变更为 156 元，增加恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金，保险金额 6000000 元，一般医疗责任免赔额 10000 元，给付比例为扣除免赔额后按 100% 赔付，适用相关保险条款。

2023 年 9 月 7 日，李 XX 在重庆市第九人民医院检查，被诊断为 XX。之后从 2023 年 9 月 18 日至 2024 年 5 月 8 日，李 XX 多次在陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）住院治疗。李 XX 称第一次在重庆市第九人民医院住院治疗费用已全额报销，未向 XX 保险公司理赔，其他五次住院产生住院医疗费合计 182976.03 元，医保统筹及渝快保合计报销 93799.13 元，自费 89176.90 元。住院期间，因治疗需要在院外检测机构做了相关检测，产生检测费 13620 元。2024 年 3 月 17 日，李 XX 自行花费 19300 元购买 XX 注射液；2024 年 4 月 8 日根据重庆新桥医院处方笺院外购买 XX4 支，花费 1984 元。

庭审中，李 XX 表示理赔金额为五次住院总费用 182976.03 元，报销 93799.13 元，自费部分 89176.90 元，第一次住院自费部分 9129.88 元已通过其他商业保险理赔，住院费用金额为 80047.02 元（89176.9 元 - 9129.88 元）、院外检测费用 13620 元、院外用药 21284 元，合计 114951.02 元，扣除 10000 元免赔额，最后计算金额为 104951.02 元。

2023 年 10 月 7 日，李 XX 向 XX 保险公司申请保险理赔，2023 年 10 月 19 日，XX 保险公司以李 XX 违反健康告知义务拒绝赔付。

另查明，李 XX 曾于 2011 年前因 XX 在北碚区九院行 XX 术，2021 年 9 月 17 日因 XX 术后综合症在天府矿务局职工总医院住院治疗，2023 年 8 月 16 日因 XX 疼痛 3 年余、加重一周在麒麟同惠医院住院治疗。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，李 XX 在投保时未履行如实告知义务，存在故意隐瞒重要信息的情况。具体而言，李 XX 曾于 2011 年前因 XX 在北碚区九院行 XX 术，此手术涉及到被保险人身体的重要健康状况，对于保险公司评估承保风险至关重要。而且在 2021 年 9 月 17 日，李 XX 因 XX 术后综合症在天府矿务局职工总医院住院治疗，诊断结果包含 XX 术后综合症、XX 和 XX 等多种病症，这一系列过往的就医和治疗经历，本应在投保时如实告知保险公司。另外，在 2023 年 8 月 16 日，李 XX 还因 XX 疼痛 3 年余、加重一周在麒麟同惠医院住院治疗，存在不明原因反复疼痛的情况，这也属于影响保险承保决策的重要健康信息。

XX 保险公司秉持着保险合同中投保人应如实告知的原则，认为李 XX 故意隐瞒这些关键的健康状况，违背了其在订立保险合同时的如实告知义务。根据保险行业的常规做法和风险评估机制，这些被隐瞒的健康信息如果在投保时被如实告知，保险公司极有可能会重新评估是否承保，或者会对保险费率做出调整，以匹配潜在的风险。基于李 XX 的这些隐瞒行为，XX 保险公司认为其有权依据保险法的相关规定，拒绝承担此次的保险赔付责任。

三、法院认为

案涉保险合同合法有效，双方应依约履行。关于李 XX 在投保时是否未履行如实告知义务的问题，XX 保险公司未举证证明已就健康告知事项向李 XX 详细解释说明和询问，无法证实李 XX 存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情形，应承担举证不能的后果。且 XX 保险公司未行使合同解除权就直接拒赔，不符合相关法律规定，其抗辩理由不成立。

关于 XX 保险公司应否承担保险赔付责任，李 XX 于 2023 年 9 月 7 日确诊患有 XX，符合保险条款中 “一般医疗保险金” 范畴。住院费用扣除第一次已通过其他商业保险理赔的部分后，符合合同约定，予以确认。院外检测费是住院期间医生为精准治疗开具的检查，由医院采样和送检，是治疗的主要参考依据，予以确认。根据重庆新桥医院医嘱购买的 1984 元药品费用，是治疗必要费用，予以确认。但李 XX2024 年 3 月 17 日自行花费 19300 元购买 XX 注射液，未举证证明系根据医嘱购买，无法证明其必要性和合理性，不予确认。综上，李 XX 自费合计 95651.02 元，扣掉免赔额 10000 元，XX 保险公司应向李 XX 理赔 85651.02 元，该金额未超出保险限额。

四、何帆律师评析

在这起人身保险合同纠纷案件中，如实告知义务和保险赔付责任是两大关键问题。从如实告知义务来看，保险公司在要求投保人履行该义务时，自身也需尽到询问和解释说明的义务。本案中，XX 保险公司因未能举证证明其已充分履行这一职责，导致无法认定投保人未履行如实告知义务，最终承担了不利后果。这警示保险公司在业务开展过程中，要规范操作流程，确保投保人清楚了解健康告知的内容和要求。

对于保险赔付责任，法院依据合同约定和实际情况进行了细致审查。在确认合理费用时，遵循了必要性和合理性原则，对于有医嘱、与治疗直接相关的费用予以支持，而对于缺乏证据证明必要性和合理性的费用则不予认可。这提醒投保人在就医和理赔过程中，要注重保留相关医嘱、处方等凭证，以保障自身合法权益。同时，该案例也为保险合同纠纷的处理提供了参考，明确了在判断保险责任时，应综合考虑合同约定、法律规定以及实际医疗情况等多方面因素，以实现公平公正的裁决。

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