意外死亡，保险公司却以死亡原因不明拒赔怎么合理获赔？

2025年02月06日
11:25
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

当意外猝然降临，保险本应是遮风挡雨的屏障。可在吴 XX 的身后之事中，保险公司与XX公司却因死亡原因的认定僵持不下。一方强调疾病猝死的可能性，另一方坚称意外摔倒致死，这一争议核心，如同一把锁，亟待解开。

一、案件简要事实

吴 XX 生前是XX公司聘用的捅料工人，被派遣至贵州兴义西南水泥有限公司料场工作。2017 年 12 月 14 日，XX公司为包括吴 XX 在内的 31 名员工，向 XX 保险公司投保团体人身意外伤害险附加意外医疗保险，保险期间自 2017 年 12 月 21 日至 2018 年 12 月 20 日。2018 年 6 月 28 日晚，吴 XX 在接夜班工作过程中，下了两仓料后，拿着钢钎走到下料口斜坡时突然摔倒，头部受伤，经确认已死亡。事故发生后，XX公司及时报案。XX公司与吴 XX 家属签订《意外死亡赔偿协议》，分三次支付共计 800000 元赔偿金。之后，XX公司向 XX 保险公司申请理赔，却遭到拒绝，遂诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，虽然吴 XX 是在工作期间摔倒后死亡，但不能排除其因自身疾病导致猝死的可能性。根据保险条款，“意外伤害” 是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而在本案中，吴 XX 的死亡原因不明确。保险公司要求对死者进行尸检，这是查明死亡原因最直接的手段。然而，吴 XX 家属拒绝尸检并将遗体火化，导致无法确切判断吴 XX 的死亡是否由保险合同约定的意外伤害所致。由于XX公司无法提供被保险人的尸检报告及相关死亡证明，所以保险公司拒绝承担赔偿责任。保险公司强调，保险合同中明确约定，因延迟报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。此次吴 XX 家属拒绝尸检的行为，使得死亡原因难以确定，符合上述拒赔情形。

三、法院认为

XX公司与 XX 保险公司签订的保险合同合法有效。吴 XX 在工作期间摔倒，从其工作过程及同事未发现异样等情况判断，虽其生前体检肺部有改变，但不必然导致猝死。且吴某摔倒受伤部位为太阳穴，结合现场情况，受伤可能性极大。保险公司认为吴 XX 系自身疾病导致猝死应提供证据，其不能因家属拒绝尸检就拒赔，且拒赔说法无证据支撑。因此，认定吴 XX 的死亡属于意外伤害，XX 保险公司应按合同约定给付 600000 元意外身故保险金。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同的明确约定与证据的提供是关键。保险公司以无法确定死亡原因为由拒赔，看似有理，但未能充分举证证明吴 XX 的死亡非意外伤害。而XX公司虽未提供尸检报告，但通过其他证据形成了完整的证据链，证明吴 XX 系工作期间意外摔倒死亡。这警示企业在投保时，要详细了解保险条款，在事故发生后，及时与保险公司沟通，督促其按约理赔。同时，保险公司在拒赔时也应遵循法律规定，以充分证据为支撑，避免不必要的纠纷。在涉及人身保险理赔时，明确事故原因和各方责任，对于保障各方权益至关重要。

没有了

多次催保险公司办理支付保险费手续，保险公司却以各种理由推脱！

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566