胸椎骨折、腰椎骨折及脊髓损伤被认定为1级伤残，保险公司却以合同中规定的2级伤残赔偿该怎么办？

2025年02月07日
10:35
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险理赔的复杂世界里，新旧赔付标准的更替常常引发激烈的交锋。当保险合同签订时的标准在事故发生后被废止，究竟该如何确定赔付金额？罗 XX 与 XX 保险公司的这场纠纷，就精准地聚焦在了这一关键问题上，让我们一同深入探究其中的是非曲直。

一、案件简要事实

2011 年 4 月 19 日，原告罗 XX 在 XX 保险公司处购买了如意三保定期两全保险（2008）版及附加如意三保长期意外伤害保险（2008）版，合同编号为 CQ201100008393。该保险每期缴费 270 元，缴费期为 5 年，保险期间 15 年，其中如意三保意外险的保险金额为 100000 元。根据保险合同约定，若被保险人在保险期间因意外伤害事故导致身体残疾，保险公司将按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，根据残疾程度乘以基本保险金额给付意外残疾保险金，并额外给付主合同及附加合同的累计已交保险费之和，之后主合同和附加合同同时终止。合同所附比例表中，第二级残疾程度包含两上肢或两下肢、或一上肢及一下肢各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失，以及十手指缺失等情况，此等级内最高赔付比例为 75%。

2015 年 10 月 10 日，罗 XX 因高处坠落被送往重庆市第九人民医院救治，入院诊断为胸椎骨折、腰椎骨折及脊髓损伤等。随后于 10 月 23 日进行手术治疗，2016 年 1 月 18 日出院。出院诊断与入院诊断基本一致。2016 年 2 月 1 日，罗 XX 委托重庆法正司法鉴定所进行司法鉴定，2 月 24 日该鉴定所出具鉴定意见书，参照《2014 保险行业人身保险伤残评定标准（行业标准）》，罗 XX 被鉴定为 1 级伤残。

2016 年 3 月 1 日，罗 XX 向 XX 保险公司提交理赔申请资料。3 月 8 日，XX 保险公司出具理赔款计算明细说明，表示按照合同约定，依据比例表认定罗 XX 为第二级伤残，支付意外残疾保险金 75000 元（100000 元 ×75%），退还累计已交保险费 14580 元（270 元 ×54 期），共计 89580 元。3 月 16 日，罗 XX 提交理赔异议书，不同意按二级伤残标准赔付，要求 XX 保险公司作出书面答复，但 XX 保险公司未予答复，也未补足保险金。2017 年 11 月 16 日，罗 XX 起诉至法院，要求 XX 保险公司及 XX 保险重庆分公司共同支付保险金差额 25000 元及资金占用费、违约金、三倍赔偿等。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据双方签订的保险合同，合同中明确约定了按照所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来确定残疾等级和赔付标准。在罗 XX 提交理赔申请后，公司依据合同约定及专业判断，认定罗 XX 的伤残情况符合比例表中第二级残疾的相关标准，按照第二级残疾的最高赔付比例 75% 进行赔付，是严格遵循合同约定的合法行为。虽然该比例表在 2013 年 6 月 4 日被保监会发文废止，但保险合同签订之时该比例表仍然有效，且合同的签订是双方真实意思的表示，对双方均具有法律约束力，在合同没有明确约定废止该比例表的情况下，公司有权依据合同约定的标准进行赔付。同时，公司认为自己已经按照合同约定履行了相应的义务，足额支付了保险金，不存在需要补足保险金差额的情况，因此拒绝罗 XX 提出的补足保险金差额的要求。对于罗 XX 主张的资金占用费、违约金以及三倍赔偿等请求，公司认为合同中并没有关于这些费用的相关约定，公司也不存在违约行为，所以不应该承担这些额外的费用。

三、法院认为

原告罗 XX 与 XX 保险公司签订的保险合同合法有效，双方应按约履行。但本案保险事故发生在保监发 <2013>46 号通知下发之后，该通知已明确废止了合同所附的比例表，被告以被废止的比例表为依据进行赔付欠缺法律依据，且有失公正，法院不予采信。《人身保险伤残评定标准》作为经备案的行业标准，具有法律约束力，在比例表废止后应适用该标准对被保险人进行赔付。按照此标准，罗 XX 经鉴定为 1 级伤残，被告应赔付意外残疾保险金 100000 元，因其已支付 75000 元，故应补足 25000 元的保险金差额。

关于资金占用费及违约金，法院认为二者实质都是承担违约责任的方式，无需重复使用。合同中对违约责任无约定，故不支持原告要求的 30% 违约金，但被告存在违约行为，应支付资金占用费，原告要求按年息 24% 计算无法律依据，法院酌情调整为按中国人民银行同期同类贷款利率计算。

对于三倍赔偿的请求，原告已明确主张保险合同纠纷要求被告承担违约责任，不能再以侵权责任主张三倍赔偿，法院不予支持。

关于责任承担主体，保险合同及理赔单均由 XX 保险公司签章确认，根据合同相对性原则，应由 XX 保险公司承担赔付责任，对原告要求 XX 保险重庆分公司承担共同还款责任的请求，法院不予支持。

四、何帆律师评析

在这起保险纠纷案件中，核心问题在于保险赔付标准的适用。保险公司依据合同签订时有效的比例表进行赔付，看似合理，但忽视了保险事故发生在比例表被废止之后这一关键事实。法律和行业规范的变化对保险合同的履行产生了重要影响，保险公司未能及时调整赔付标准，导致了纠纷的产生。这提醒保险公司在业务开展过程中，要密切关注法律法规和行业政策的变动，及时更新业务流程和标准，以避免因标准滞后而引发法律风险。

从投保人角度看，罗 XX 在发现保险公司赔付不合理后，积极通过合法途径维护自身权益，其行为值得肯定。在签订保险合同时，投保人往往处于相对弱势的地位，对合同条款的理解可能不够深入。因此，投保人在购买保险时，应仔细研读合同条款，特别是涉及赔付标准、免责条款等关键内容，必要时可咨询专业人士。一旦发生保险事故，如对保险公司的赔付结果有异议，要及时收集证据，通过协商、调解或诉讼等方式解决纠纷。

在法律适用方面，法院依据相关法规和行业标准，合理认定了赔付标准和责任承担主体，充分保障了投保人的合法权益。这也体现了法律在平衡保险合同双方利益方面的重要作用，为类似案件的处理提供了有益的参考。

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