2024年6月18日，成渝金融法院作出二审判决：驳回保险公司上诉请求，维持原判：保险公司于本判决生效之日起十五日内向钱世梁(化名）支付保险赔偿金463064元。

诉前保司退还保费36936元，因此，被保险人全额获赔500000元，当事双方围绕先天性畸形导致的重大疾病保险金赔付的争论，在二审阶段划上圆满句号。

案情概要

2020年7月22日，钱世梁（化名）向保险公司购买了人身重大疾病保险(B 款),被保险人为钱世梁本人。

2023年8月，钱世梁因身体不适住院治疗，确诊心脏瓣膜病、肝内钙化灶、胆囊息肉样病变，前列腺轻度增大伴钙化灶、肝内实性结节等疾病，并于2023年8月8日进行了全麻胸腔镜辅助下主动脉瓣机械瓣膜置换术+开胸心脏按摩+体外循环辅助开放性心脏手术+心包切开闭式引流术+胸腔闭式引流术，手术顺利。

出险后，钱世梁向保险公司申请赔付重大疾病保险金500000元，保险公司拒绝赔付，钱世梁便申请退还保险费。

2023年9月27日，保险公司向钱世梁出具《理赔拒付通知书》，拒付保险且保险责任终止，退还多收保险费，拒付理由为根据条款责任免除: 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，退还金额 36936 元。

经多次协商未果，钱世梁通过理赔公社联系到弈赔解纷中心，希望得到弈赔的专业协助。

经与弈赔四川合作律师通力协作，最终一审及二审法院判决支持钱世梁提出的重大疾病保险金的诉求。

法院一审判决书（节选）

法院二审判决书（节选）

保险公司抗辩理由

保险公司抗辩称钱世梁所患疾病心脏瓣膜病、主动脉瓣二瓣化畸形的疾病编码为Q23.101, 根据疾病和有关健康问题的国际分类，应属于先天性畸形、属于免责事项，不应承担理赔责任。

启事录

无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台，还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则，弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界，输出责任模糊件的理赔标准。

本案之所以能顺利圆满解决，与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案诉讼环节中，弈赔是连结者和赋能者，在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案处理专家，还是保司理赔人员，在这一准则上达成了共识。