日前,经成渝金融法院法官主持调解,被保险人兰水浩(化名)与案涉保险公司达成和解,《民事调解书》载明:保险公司应于 2024 年 1 月 31 日之前一次性给付兰水浩保险金 100,000 元;双方基于健康保险合同在 2023 年 1 月 19 日终止,兰水浩不再因案涉保险合同向保险公司主张权利。
案情概要
2022 年 1 月 28 日,兰水浩(化名)通过保险经纪平台为自己投保重大疾病保险,基本保额 50 万元。案涉保险合同约定,下列疾病不属于恶性肿瘤-重度,不在保障范围内:…(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;同时约定,轻症疾病保险金按照基本保额 30% 的比例赔付 15 万元。
投保前,兰水浩曾向保险经纪公司业务员主动告知新冠期间感冒门诊就医时检查出肺结节,并提供最近一次学校组织的含糖化血红蛋白检测结果的体检报告。
2020 年 2 月 21 日,兰水浩因“咳嗽 4 天,咳黄痰”去医院门诊就医,CT检查结论为:“右肺上叶前段、左肺前内基底段见多发微小结节影(径约 4 mm),请年度复查。右肺中叶内侧段少许纤维灶或炎变”。医生诊断为急性支气管炎。随后,口服抗炎药治愈。
2021 年 9 月 30 日,兰水浩参加职工体检。检查报告载明:胸廓未见异常;DR胸部正位片显示:双肺野清晰,肺纹路走息自如。检查综述称:糖化血红蛋白升高(6.3),但在其(外检)一栏的异常提示中显示“正常”。
2022 年 11 月 9 日,兰水浩因体检发现“甲状腺右叶结节 5+天”入住医院治疗并行相关手术。11 月 18 日,经病理诊断,确诊为甲状腺双叶乳头状癌并右侧Ⅱ、Ⅲ区、Ⅳ区淋巴结见癌转移。
2022 年 12 月 29 日,兰水浩以“重疾”申请类型向保司申请理赔,并邮寄理赔申请书。2023 年 1 月 19 日,保司通过电话告知拒赔,理由是在投保时虚假陈述。经申诉,保司只同意退还保险费,故未果。
2023 年 3 月 20 日,保险公司将载明“解约拒赔并不退还保费”的《理赔结果通知书》邮件入库,快递公司通知取件;4 月 10 日,该邮件普通出库,兰水浩取件并知悉书面拒赔理由:投保前存在病史,投保时未如实告知,未告知事项足以影响承保决定。
争议焦点
告知经纪公司业务员。案涉保险公司与保险经纪公司签订委托销售合同,业务员执业登记在保险经纪公司,兰水浩将体检报告交由业务员确认可投保,是否可视为向保险公司履行了如实告知义务?是否使兰水浩对保险合同正常承保产生合理信赖?
故意或因重大过失未告知。兰水浩在明知自己体检结果存在肺多发微小结节影及糖化血红蛋白指标异常状况下,不履行健康告知书上如实告知义务,是否属于故意或因重大过失?是否足以影响保险公司承保决定?是否对甲状腺癌的发生有着严重影响?
合同解除权30天除斥期间。保险公司理赔员电话通知解除合同是否具有法律效力?书面解除合同通知书到达怎么理解?若是快递公司过错导致延期送达,是否应由保险公司承担因超过30天而丧失合同解除权的责任?
一审法院针对以上争议点,全部站在保险公司立场作出解读,驳回起诉。二审期间,在案涉法官的极力促成、弈赔解纷中心及合作律师的积极推动下,本案最终达成本文开头所列的、当事双方协商一致的结果。
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