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探理I员工发生意外事故,但不在雇主责任险被保名单,该不该赔?

  • 2024年05月16日
  • 08:15
  • 来源:公众号弈赔
  • 作者:凌云

雇主责任险可以在雇员因为职务行为侵权或雇员工伤时,先由单位进行赔偿,进而保险公司进行赔偿保险金以减轻雇主的赔偿责任。

那雇主在事故发生后向保险公司公司申请新增雇员,保险合同于事故发生后变更,对合同变更前发生的事故保险公司应不应该承担责任呢?

下面我们来看一则案例。


裁判要旨



事故在保险合同变更之前,而保险合同另约定被保险人应在新员工入职后的30天内向保险人申报,新增雇员可按实际入职日期作为生效日期。保险公司应承担赔付责任。



基本案情






2019年3月1日,张明(化名)与某公司签订劳动合同,约定张明在搬运装卸岗工作,2019年3月11日,张明在工作时受伤。



2019年8月5日,XXXXX区人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书,认定张明为工伤,2020年8月13日,张明的致残程度经鉴定为九级。



后经诉讼,人民法院判决某公司支付张明一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、住院伙食补助费、护理费合计184003.68元。



某公司曾作为被保险人在保险公司为8名装卸工购买雇主责任险,而张明不在原始雇员名单内。

后2021年11月23日,保险公司出具保单载明,经某公司申请,保险公司同意自2019年3月12日零时起,对保险单作如下批改:自2019年3月12日零时起做如下批改,保费不变,张志(化名)装卸工批减,张明装卸工批增,本保险单所载其他条件不变。

2021年12月7日,保险公司向某公司出具《雇主责任险保险拒赔通知书》载明,雇员张明于2019年3月11日发生的事故损失不属于保险责任,对此我公司不能给予赔付,拒赔案件情况备注:根据张明与某公司的判决得知,张明2019-3-1入职,2019-3-11在工作中不慎从车上摔下致伤,经查询保单,张明不在原始雇员名单内,后与业务员确认,张明属于后加批,批单明确列明张明生效时间为2019-3-12。本案为先出险后批增,不属于保险责任。

庭审中,某公司称,其在2019年3月向保险公司申报新增雇员,在该合同约定入职30天内,某公司向保险公司申请新增雇员张明时有告知保险公司张明已经受伤的情况。

保险公司称,其认为新增雇员应从被保险人向保险公司申报并办理增加手续后才生效,且某公司没有证据证明张明的实际入职日期,其不能确认当时的情况,即便是告知也是在2019年3月11日之后,也就是某公司向保险公司申请增加新雇员之后才告知,保险公司并未向某公司理赔。



保司主张





某公司在事故发生后向保险公司公司申请新增雇员保险合同于事故发生后变更,对合同变更前发生的事故保险公司不应承担责任。



法院判决及理由





一审法院认为:

1、某公司与保险公司在自愿的基础上签订涉案保险合同。某公司为被保险人,同时也是该雇主责任保险合同的受益人,在购买涉案保险时,案外人张明并不在保险合同的雇员清单范围内,但保险中另约定“被保险人应在新员工入职后的30天内向保险人申报,新增雇员可按实际入职日期作为生效日期,如超出30天,则生效日期不早于实际申报日期次日零时”。

2、因双方均确认某公司于2019年3月12日向保险公司申请新增张明为某公司雇员,而生效判决确认张明于2019年3月1日与某公司签订劳动合同,2019年3月11日,张明在工作时受伤,故某公司的申请新增雇员的时间并未超出入职后30天的约定。

3、虽然某公司的新增申请在张明受伤后,但并不违反双方的合同约定,故在某公司已经向张明支付完毕赔偿款的情况下,保险公司应按照约定向某公司支付赔款。

二审法院认为本案争议的焦点为:张明发生事故在保险合同变更之前,保险公司是否应承担赔付责任。

虽然购买涉案保险时张明并不在保险合同的雇员清单范围内,但保险合同另约定“被保险人应在新员工入职后的30天内向保险人申报,新增雇员可按实际入职日期作为生效日期,如超出30天,则生效日期不早于实际申报日期次日零时”,因某公司于2019年3月12日向保险公司申请新增张明为某公司雇员,而2019年3月11日张明在工作时受伤,故某公司的申请新增雇员的时间并未超出入职后30天的约定,保险公司理应按照约定承担赔付责任。

判决如下:保险公司应向某公司支付款项合计115283.68元。



《理赔焦点》小贴士



不保责任与责任免除、除外责任的区分,对于保险责任厘定有重大影响。

陈诺老师在《理赔焦点》中写道:“不保责任,是指对于保险合同约定的承包范围和保险期间之外发生的事故,以及保单范围需剔除的不保事项,保险公司不承担理赔给付责任。在确定保险合同实际的责任范围时,须把保险责任、责任免除和不保责任作综合考察和适用评估。

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