裁判实录I被保险人患重型再生障碍性贫血，被拒赔医疗险及重疾险，一审判决支持除利息外的全部诉请！

2024年05月11日
14:32
来源：公众号弈赔
作者：弈理

2023年8月21日，理赔公社接受保民尹格（化名）女士的委托，全权协助解决其与两家保险公司的保单理赔权益纠纷。

2023年9月22日，其中一家保险公司调查完毕后，经三轮洽谈，弈赔解纷中心与保司最终达成纠纷化解方案：重疾保单10万元保额一次性协议给付7万元保险金，保险责任终止。

2023年9月25双方签署《协议书》。可点击以下文章回顾：协谈实录 I 重型再生障碍性贫血未满足全部诊断指标，保司按保额70%协议给付重疾保险金

2023年10月，另一保险公司经过近两个月的协商，无果。遂成诉。

2024年5月7日，在弈赔及合作律师的通力协作下，人民法院判决：保险公司于判决生效之日起十日内给付尹女士重大疾病保险金6万元、重大疾病关爱金6万元、医疗保险金75394.41元、住院津贴2400元，并豁免重疾险2023年4月23日后各期保费。

保险事故

2020年11月25日，张海为其父张永明在杭州投保重大疾病保险10万元、意外伤害保险30万元、附加医疗保险1份、附加意外住院津贴医疗保险10份、附加意外伤害医疗保险2万元。

2021年7月13日至23日，被保险人张永明因“右大腿肿痛半年、加重1个月、截肢术后6天”在武汉市第四医院接受住院治疗，确诊右大腿恶性小圆形细胞肿瘤。9月7日，被保险人张永明向保司申请理赔重大疾病保险金，保司于9月30日出具《理赔决定通知书》，认为被保险人投保前存在疾病病史，严重影响本公司承保决定，不承担首次重大疾病保险金赔偿责任和医疗保险金赔偿责任，解除以上合同，保单终止。

当事人保前病历情况

案情概要

2022年3月29日，尹格（化名）为自己投保医疗险，基本保额300万元，保险期间1年。

2022年3月31日，尹女士为自己投保重疾险，基本保额6万元，保险期间为终身，附加住院补贴医疗险，基本保额200元，保险期间1年。附加住院费用医疗险，基本保额1万元，保险期间1年。两附加险每次保证续保期间均为3年。

2022年3月22日，尹女士曾到邹城市人民医院门诊就诊，经诊断：缺铁性贫血。

2022年3月22日，保险公司贫血问卷调查时，业务员向尹女士询问何时出现贫血症状？是否有下列症状，请详述。

⑴经常有鼻衄，牙龈出血、皮下出血、痔疮出血、月经过多等出血症状？⑵有体重减轻、头晕、乏力、心慌气短？

尹女士回答“无”。

2023年3月29日，保险公司向尹女士送达核保决定通知，前述投保保险产品均载明评估原因病史，评估说明标体通过，本公司不承担该险种项下因“血液系统疾病”住院导致的医疗保险金赔付责任。

其中，重大疾病保险加费150元/年，共 20 年。

尹女士在投保人处签名。

2023年4月23日，尹女士被中国医学科学院血液病医院诊断为再生障碍性贫血（输血依赖型），外周血象仅满足条款约定的血小板绝对值<20×10^9/L。

申请理赔后，2023年6月9日保险公司以核保除外为由拒赔医疗险。

2023年8月31日，保险公司以非快赔医院且资料不全为由拒赔重疾险。

保险事故

当事人保前病历情况

案情概要

2020年11月25日，

争议焦点

案涉保险合同“重型再生障碍性贫血”释义：

“指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

1. 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但 <50%，则残存的造血细胞应<30%；

2. 外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L；

②网织红细胞计数<20×10^9/L；

③血小板绝对值<20×10^9/L。”

尹格在2023年4月12日的治疗中，接受了骨髓活组织检查、胸骨骨髓穿刺术、髋骨骨髓穿刺术，于4月23日被诊断为再生障碍性贫血（输血依赖型）及缺铁性贫血。

根据住院病历、骨髓活检结果和血液检查报告单，尹格的疾病符合保险合同约定重大疾病“重型再生障碍性贫血 ”释义中的1、2-③条件，但不符合2-①、2-②条件。

住院病历中的“临床检验室报告单”显示：“序号8：血小板—PLT结果8，参考区间：100-300”。

因此，本案的第一个争议焦点在于：

重型再生障碍性贫血未满足疾病全部诊断指标是否属于保险合同约定的重大疾病？

针对第一个争议焦点，理赔公社在以下文章中作了详细论述：协谈实录 I 重型再生障碍性贫血未满足全部诊断指标，保司按保额70%协议给付重疾保险金

案涉保险合同约定：

“（十一）重大疾病特别关爱金

若投保时被保险人年龄已满 18 周岁，则当被保险人于 65 周岁之后（含 65 周岁），且于本主险合同生效满五年后，因意外伤害事故，或于等待期后非因意外伤害事故被确诊首次患本主险合同定义的重大疾病，我们在给付第四项重大疾病保险金的同时，还将按本主险合同的保险金额给付重大疾病特别关爱金，本主险合同继续有效。”

本案的第二个争议焦点在于：

被保险人尹女士除重大疾病保险金外，是否应获重大疾病关爱金的赔付？