我们都希望保险公司能够公正、公平地处理我们的理赔申请，但现实往往并非如此。在保险理赔的过程中，我们可能会遇到各种问题和挑战。

往期直播中，保险理赔解纷专家陈诺老师针对这些问题进行了深入的剖析和讨论。特别是针对重疾险和医疗险理赔中的典型争议点，给出了实用的建议和解决方案。

本期陈诺老师聚焦意外险理赔争议，用理赔公社实例解析意外险的理赔诀窍。

被保险人于10 月 5 日发生保险事故，保司拒赔法定节假日意外伤害保险金。

尽管“法定节假日”的法律规定不存在不同理解，但作为格式条款的提供方仍应尽到提示说明义务，就像 ICD-10 中的遗传性疾病，本身没有歧义，但保险公司若没有提示说明，法院一致的判决倾向是该免责条款不产生效力。

上述“提示说明义务”涉及两项法律规制：

一是民法典中的重大利害关系条款，需要提示和“明确说明”，否则不能成为合同内容；

二是保险法中的法律强制性条款（如无证驾驶免责），尽管不需要明确说明，但要求保险公司作出清晰、明确的“提示”。

因此，对“法定节假日”尽到“提示”义务是最基本的法律要求。

案涉保险公司对“法定节假日”并没有作出符合法律规范的提示，瑕疵有三：

一是没有对“法定节假日”作释义，只是对“节假日”作释义；

二是没有按照国务院颁布的《全国年节及纪念日放假办法（2013 年修订）》标注各法定节假日的具体日期，如：第二条 全体公民放假的节日：…(七)国庆节，放假 3 天（10 月 1 日、2 日、3 日）；

三是即便“节假日”释义，在形式上对关键词也没有作出标黑等引人注目的提示。

社会大众投保出行意外伤害保险，对于法定节假日的理解，初衷在于“法定假期内”发生保险事故能得到相应的保障，这既符合普通民众的一般认知，也符合保险法的合理期待原则。

本案之所以起诉，不仅是原告在法律范围内争取合理权益，也是为了保险行业的规范经营，提升社会大众对保险的信任，不至于说保险条款到处都是坑！

假设保险公司在“法定节假日”意外伤害保险条款及释义中明确“法定节假日”的具体日期并尽到清晰、明确的法定提示义务，本案就不至于走到如今以诉讼方式解决的地步。

被保险人投保家庭财产保险附加意外伤害保险，因一氧化碳中毒迟发性脑病多次住院治疗，出险过2 个月后死亡，保司以非180 天内且非以该次意外伤害为直接原因身故为由拒赔。

条款约定的身故保险责任：

在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

一年期意外伤害保险示范条款（征求意见稿）：

被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日内造成身故的，或虽然超过180 日身故，但受益人若能证明被保险人身故与该意外伤害由直接因果关系的，我们按本合同基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。

投保司机驾乘意外险后，被保险人在火车站货场内装卸货物时摔倒两车之间死亡，全身未见外伤，保司以死因不明拒赔。

上海市第一中级人民法院判例：

系争保险合同既已约定猝死包含因疾病导致及因非疾病因素导致两类情形，则应认定在本案系争合同项下，猝死的概念并非单由疾病所致；同时依照系争保险合同约定，仅有因疾病所致猝死属于上诉人免责事项范围，现上诉人既主张免责，则因就被保险人系因疾病导致猝死承担相应举证责任。

当然，现被保险人遗体已于投保人报案前火化，导致上诉人不可能经由尸检获知被保险人的死亡原因，但系争保险合同并未约定被保险人身故时，相关民事主体有进行尸检的义务，且尸检亦非获知死亡原因的唯一方式，上诉人仍可通过其他渠道就被保险人系因疾病导致死亡进行举证，故仅据此尚不能免除上诉人的举证责任。现上诉人未能对其主张提供相应证据材料予以佐证，原审法院认定其应承担相应不利后果并无不当。

同时，本案被保险人系由高处跌落不幸身故，就此存在因疾病发作导致跌落，或因跌落导致疾病发作等多种可能性，在不同情形下，导致被保险人身故的相应近因亦不相同。而上诉人作为专业保险机构，查明保险事故的近因系上诉人的合同义务，现上诉人未能明确导致本案系争保险事故的近因为何，则即使被保险人生前确有内在疾病，该种疾病亦有可能因被保险人跌倒引发，并非当然成为导致本案系争事故发生的近因，原审法院据此判决上诉人承担相应理赔责任并无不当，上诉人的相关上诉主张，缺乏事实依据，本院不予采信。

投保团体人身意外伤害保险，被保险人在精神病医院治疗时于周边河道中溺水死亡，保司以双向情感障碍导致自杀为由拒赔。

上海金融法院判例：

被保险人于2022年8 月17日溺亡，结合当日家属的报警及搜救情况、询问笔录、以及事发河岸楼梯台阶窄、坡度较大且无任何防护措施等事实，被保险人因意外坠河溺亡具有高度盖然性。上诉人如认为该起事故非由意外导致，即应承担举证责任。但其并未提供任何证据对其主张加以证明，故本院对其第一项上诉理由不予采信，并确认本案事故属于保险合同的赔付范围。

投保百万如意行两全保险，条款约定驾驶私家车出险身故按 9 倍基本保额赔偿，保司以被保险人驾驶小货车发生意外伤害、车辆行驶证载明使用性质为货运、系营运车辆为由拒赔。

A. 在国家标准中未对“私家车”进行界定，保险合同中关于“私家车”的概念，是保险公司为签订保险合同而单某面制定的定义，而非法律法规的规定，且为格式条款，非与投保人协商一致的结果。

B. 私家车为私人自己买的、拥有使用支配权的、在不违法的情况下可以自由的使用支配的车辆。小货车系被保险人个人购买，为个人经营使用而主张为私家车符合通常的理解。

C. 被保险人从事的经营活动是买牛、宰牛、卖牛肉。而运牛回老家只是其经营活动中的一个行为，其驾驶车辆运牛的行为并不产生直接的营利后果，并非两全保险条款中责任免除项规定的从事以营利为目的的货运运输的行为。

被保险人出车时被掉落的草包砸倒死亡，保司以其出险时职业类别超出 3 类职业为由拒赔意外伤害保险金。

A. 投保时未就职业进行明确询问，仅以被保险人职业属于特别职业为由不予承担保险责任，于法无据。

B. 保单并未载明“职业类别 1-3 类”具体指哪些职业，投保人作为一般社会民众显然无法准确理解和掌握其内涵。

C. 职业类别选项属于免除保险人责任的条款，没有证据证明保险公司就职业类别等条款未向投保人作出提示或明确说明。

A. 保险单中无任何关于职业类别的约定，其主张口头向投保人告知不能从事高危职业，亦无证据证实。

B. 从事短途运输搬运，临时劳务工性质。其实际发生事故时亦从事该投保范围内的职业。

C. 按照实付保险费与应付保险费的比例给付保险金，并无不当。

既往裁判文书裁判要旨：

保险公司应对职业类别条款尽到相应提示及说明义务。按照《中华人民共和国民法典》第 496 条规定，保险公司应在保险条款、保险单等材料中列明具体职业类别，或提醒投保人查阅职业类别相关规定，否则将被认定为未对该条款尽到一般说明义务，投保人亦无法理解该条款的含义，该条款不成为合同内容，保险公司应当承担赔付保险金的责任。

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