庭上和解I被保险人确诊黏多糖贮积症，保司以属责任免除事项为由拒赔，和解结案！

2024年04月12日
08:50
来源：公众号弈赔
作者：弈理

‍‍2024年4月10日，聊城市东昌府区人民法院法官主持调解，保险公司于 2024 年 5 月 10 日前给付张小飞（化名）保险金 25 万元，直接付至张小飞的法定代理人张建国（化名）账户。

本案的基本事实是：张建国（化名）为儿子张小飞（化名）投保医疗险，投保后被保险人张小飞因被诊断为“黏多糖贮积症II型”，后其父亲张建国向保险公司申请理赔，保险公司以“属责任免除事项”为由，拒绝理赔申请。

保险事故

2020年11月25日，张海为其父张永明在杭州投保重大疾病保险10万元、意外伤害保险30万元、附加医疗保险1份、附加意外住院津贴医疗保险10份、附加意外伤害医疗保险2万元。

2021年7月13日至23日，被保险人张永明因“右大腿肿痛半年、加重1个月、截肢术后6天”在武汉市第四医院接受住院治疗，确诊右大腿恶性小圆形细胞肿瘤。9月7日，被保险人张永明向保司申请理赔重大疾病保险金，保司于9月30日出具《理赔决定通知书》，认为被保险人投保前存在疾病病史，严重影响本公司承保决定，不承担首次重大疾病保险金赔偿责任和医疗保险金赔偿责任，解除以上合同，保单终止。

当事人保前病历情况

案情概要

2022年8月18日，张建国（化名）为儿子张小飞（化名）投保医疗险，基本保险金额为100万元，保险期间为15年，已按期缴纳保费。

2023年3月20日张小飞被诊断为“黏多糖贮积症 II 型”，2023年4月4日至2023年6月26日，张小飞在医院治疗期间自费医疗费为3428.33元，2023年3月27日至2023年6月19日期间，张小飞因治疗：“黏多糖贮积症II型”购买特效药“艾度硫酸酯酶B注射液”，支出250000.02元。合计支出医疗费253428.35元。

张小飞向保险公司申请医疗险理赔后，保险公司于2023年5月15日以“属责任免除事项”及条款约定的费用补偿原则中“最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用和扣除其所获医疗费用补偿后的余额”为由，拒绝张小飞的理赔申请。

经与保险公司协商未果，张小飞请求弈赔解纷中心从专业上予以协助。受理后，弈赔联手合作律师做了大量细致入微的工作。