2024 年 1 月 30 日，在深圳前海合作区法院法官的主持调解下，弈赔合作律师与保险公司诉讼代理人达成和解意向，由保险公司以基本保额 80% 的比例向被保险人支付重大疾病保险金 240,000 元。

这是理赔公社受理的首宗保险公司收到民事起诉状后即同意和解的案件，免去了后续繁杂的诉讼流程。

案情概要

2022年6月30日，尤炜（化名）的丈夫在浏览手机时发现案涉保险公司委托经纪平台销售的重疾险产品链接，宣传投保容易、保费低、保障重疾种类多，遂点击，在小程序上以尤炜为被保险人进行投保。该保险条款约定：重大疾病保险金基本保额30万元，保险经纪公司每月从尤炜丈夫手机微信扣费。

投保后，保险公司没有及时向尤炜及投保人出具保单，而是在尤炜提起理赔申请后于2023年7月将上述有关保险的电子保险单补发到尤炜邮箱。

2023年2月25日，尤炜因意外摔伤左膝关节在成都第五人民医院住院治疗，在治疗过程中查出尤炜患有慢性粒细胞性白血病。尤炜于2023年3月10日出院。根据投保人投保的重疾保险责任，被保险人患有慢性粒细胞性白血病属于上述保险产品重大疾病保险责任范围。尤炜遂于3月14日向保险公司提起理赔申请。

保险公司于2023年7月19日向尤炜出具《理赔决定通知书》，以投保人没有履行如实告知义务予以解约和拒赔。

鉴于与保险公司多次协商未果，尤炜通过理赔公社联系到弈赔解纷中心，希望得到弈赔的专业协助。

保险公司拒赔理由

案涉保险公司解约和拒赔所依据的事实是：被保险人尤炜于2020年4月在成都第五人民医院做过“腺肌症”切除手术；同年5月10日，该医院的《出院病情证明》出院诊断中列了“卵巢囊肿、高血压（没有列明具体的收缩压和舒张压）”。但投保人在投保时对以上疾病没有如实告知。

弈赔及合作律师的主要观点

民事起诉状要点如下：

1.被告作为互联网保险机构，对委托保险经纪销售机构在线投保流程缺乏监管、被告承保流程和非自营在线销售投保流程完全脱节，对有关风险管控放任自流，被告出具的电子保险单和拒赔《理赔决定通知书》更是混淆了投保人和被保险人，可见承保风险管理如同虚设。

2.被告拒赔时未提供被告对拒赔事项相关疾病对投保人、原告进行过询问的依据。被告以原告没有履行相关告知义务而解约拒赔，应承担互联网销售可回溯的举证义务，否则拒赔没有事实和法律依据。

3.被告在保险事故发生后才送达原告的电子保单后附的 《重要告知》对原告不具有约束力。

4.假设被告能举证在投保时对投保人进行过健康询问，被告也没有解约和拒赔的事实和法律依据。

5.司法实践基于诚实信用、公平原则，应对互联网保险公司在规范投保流程设计、完善和保障投保人在履行告知义务时有公平合理的缔约环境、在理赔事务中能完整准确地适用保险法有关规定提出更高的要求，以平衡保险公司在线投保模式可能加大了客户缔约时因误解、过失等原因在保险事故发生时被拒赔、解约的责任风险。

6.原告之前诊断的“囊肿”、“高血压”疾病，对保险事故白血病的发生没有重大影响。被告没有证据证明原告故意或重大过失不如实告知、也没有足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率证据，应承担举证不利的后果。

调解笔录主文

《理赔焦点》小贴士

投保人如实告知，有利于保障所有人的公平权益。

陈诺老师在“理赔焦点”相关课程中，对于《保险法》第16条的如实告知条款里最重要的概念“故意”、“重大过失”作了相关定义，该界定已被北京金融法院一份民事判决书【（2022）京74民终340号】采纳。

在《理赔焦点》第三篇【严重影响理赔结论的投保瑕疵】第四章【如实告知】章节中，陈诺老师聚焦在故意隐瞒与过失遗漏、告知的主观状态、财务状况的不实陈述三大场景应用为我们讲解人身保险如实告知的理赔规则。