裁判实录I被保险人患甲状腺癌，保司以“重疾需发生在合同生效之日起2年后方可赔付”为由拒赔合理吗？

2023年12月05日
18:32
来源：公众号弈赔
作者：凌云

2023年11月21日，广州市中院作出二审民事判决，保险公司向被保险人支付首次重大疾病保险金30万元、额外重大疾病保险金9万元及利息，同时豁免其28期保险费合计158,424元。

这是理赔公社又一成功案例。弈赔凭借专业、中立、公允原则寻找保险理赔的最大合理边界，输出责任模糊件的理赔标准，重构消费者对保险行业的信任。

案情概要

2020年6月29日，张兰（化名）投保了某保险公司重大疾病保险，基本保险金额30万元，缴费期间30年。2021年11月15日，张兰在重庆医科大学附属第一医院金山医院住院治疗。同月17日行左侧甲状腺癌根治术，同月22日诊断为左侧甲状腺微小乳头状癌，2021年11月20日出院。

嗣后，张兰向保险公司申请理赔，保险公司作出理赔通知书，赔付张兰首次重大疾病医疗费用保险金1545.05元，审核意见为：前期理赔申请赔付金额有误，对此案件的理赔金额进行调整，最终赔付金额1545.05元。

对于重大疾病保险金赔付，经多次协商未果，被保险人张兰通过理赔公社联系到弈赔解纷中心，希望得到弈赔的专业协助。

案件审理中，双方对保险合同的首次重大疾病保险金及额外重大疾病保险金的相关条款存在争议。

2023年11月21日，经与弈赔合作律师的通力协作，最终二审法院判决支持张兰首次重大疾病保险金30万元、额外重大疾病保险金9万元及利息，同时豁免其28期保险费合计158,424元。

保险公司抗辩理由

1. 原告请求支付首次重大疾病保险金30万元和额外重大疾病保险金9万元没有合同依据：

1.1 案涉保险合同合法有效。案涉保险合同系原告登陆我方网站，浏览保险产品及合同条款，自主填写投保信息而投保，经我方承保，我方以电话回访方式询问原告是否确认本人投保，是否已经清楚保险合同条款，原告表示确认、清楚该产品的合同条款，尤其是保险责任和责任免除，故案涉合同是双方真实意思表示，合法有效。

1.2 应依据合同条款约定核定原告发生的保险事故是否符合首次重大疾病保险金和额外重大疾病保险金的给付条件。

原告诉请的首次重大疾病保险金30万元和额外重大疾病保险金9万元，依据的是保险合同第2.3.1.1（一）“首次重大疾病”第（2）款的约定“被保险人在本合同生效……之日起2年后……确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司按以下三项的较大者给付重大疾病保险金……”原告确诊甲状腺癌的时间不符合首次重大疾病保险金和额外重大疾病保险金的给付条件。

2. 原告认为保险合同第2.3.1.1（一）“首次重大疾病”第（1）（2）款系无效约定，没有法律依据和事实依据：

2.1 该条款属于保险责任条款，而不是免除保险人责任的条款，不适用《保险法》第十七条的规定。

2.2 原告并未请求撤销案涉保险合同或相关条款。原告称案涉保险产品与普通人对该类产品的一般性认知差异较大，因此应认定为无效，但是：

2.2.1 没有证据显示，原告在投保时存在重大误解。

2.2.2 被告在保险合同中、电话回访中均提示原告有15日犹豫期，犹豫期内解除合同无息退还全部保险费，但是原告有15天的时间认真阅读保险合同条款，但并未提出任何异议，也未要求解除合同，应当视为原告对于保险条款的充分知悉及认可。

2.2.3 退一步说，原告投保时存在重大误解，那么自2021年1月11日知晓理赔结果时已知误解事由，但原告并未提出撤销合同的请求。《民法典》第一百五十二条规定，原告已无权请求撤销保险合同或相关条款。故在原告并未请求撤销合同和合同条款的情况下，仍然应当依据案涉合同条款确定被告的保险责任。

3. 原告不能将其他保险公司的保险责任强加于被告。

3.1 保险产品具有多样性，各家公司的风险偏好不同，责任条款不同，承保规则和核赔标准也不同，原告不能将其他保险公司的保险责任强加于被告。

3.2 案涉保险产品的保险责任设计遵循公平原则，不存在不公平、不合理、不合规的情形。

3.2.1 案涉保险合同是一款结合了医疗费用保险及重大疾病保险的组合产品。原告所述“免除了保险公司在保单生效后前两年内给付重大疾病保险金的责任”过于片面。第一，在保单生效后前两年保险公司承担重大疾病医疗费用保险金，相较于一般的医疗保险，没有设置免赔额。第二，医疗费用保险金额高，按照合同 2.3.1.1（一）（1）中约定，该重大疾病医疗费用保险金最高赔付是保额的6倍或300万，本案中可达180万元。若被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，并且已获得社会基本医疗保险或公费医疗补偿，给付比例为100%。据此，案涉合同保险条款整体上合理、公平，不存在免除或减轻自身责任的情形。

3.2.2 原告的健康状况属于非标准体，在投保涉案产品的前2年内，存在因肾盂肾炎住院的疾病史，该情况一般无法投保互联网重大疾病保险，而涉案产品予以承保，则是提升了保险公司风险的体现。

弈赔及合作律师的主要观点

在原告投保前和投保过程中，保险中介及被告官方产品展示均未告知原告“两年内确诊重大疾病仅赔付医疗费而不赔付重大疾病保险金”。

经对原告投保经过、该产品官网宣传及投保页面的还原显示，被告对该产品的宣传仅包括对疾病和身故的赔付，未有任何提及对医疗费补偿的赔付责任，对于首次重大疾病保险金、额外重大疾病保险金在合同生效两年后方可获得赔付这种显然有异于一般重大疾病保险金给付的限制性约定未有任何提示；对于赔付医疗费后不再赔付首次重大疾病保险金未作任何提示；其《合同条款》《投保须知》《人身保险投保提示书》均未在投保页面上完整展示，而只是在投保页而上以小字体显示其文件名称及超链接，但在该产品投保流程设计上，并未强制要求点开链接阅读文件内容才能完成投保。

在保险合同条款中，对于首次重大疾病保险金、额外重大疾病保险金，生效两年后方可获得赔付的条款，也未以足以引起投保人注意的形式（如字体加粗、加黑、加下划线或者差异颜色）进行提示。涉案保险单和保险合同第2.2条己经约定了“保险期间2020年6月30日至终身”，合同第2.3条约定了“在本合同保险期内，本公司承担重大疾病保险金责任……”，据此，自保险期间开始之日起被告就应当对原告承担重大疾病保险金责任。

但是，保险合同第 2.11.1 条第（一）（1）（2）款又将首次重大疾病保险金的给付条件设置为“自本合同生效之日起两年内确诊重大疾病不给付重大疾病保险金、自本合同生效之日起两年后确诊重大疾病才给付重大疾病保险金”，该设定与同一合同中轻症、中症等疾病保险金及身故、豁免保险费等保险给付的等待期（90天）约定不同，与保险行业通行做法不同，也与普通人对该类产品的一般性认知差异极大。该约定免除了保险公司在保单生效后前两年内给付重大疾病保险金的责任，但是被告在投保过程中却没有就此对原告做出任何提示和说明。

据此，应当确认本案保险合同第 2.3.1.1 条第(一)（1）（2）款关于保险合同生效后两年内确诊重大疾病不给付重大疾病保险金的约定不产生效力。第十一条规定，“疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的健康保险。医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，按约定对被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。”根据该规定，疾病保险与医疗保险是不同的健康保险类别。在被告出具的保险单上，“重大疾病保险金”与“首次重大疾病医疗费用保险金”也呈现为相互独立的保险责任；但在合同条款内文中，被告通过将“首次重大疾病医疗费用保险金”嵌入到“首次重大疾病保险金”中，从而排除了合同生效后两年内“重大疾病保险金”的给付责任，这是对“重大疾病保险金”的内涵做出既不符合保险条款设计规范、也有违普通人对重大疾病保险金认知的修改，极其隐蔽地掩盖了2年后方可获得重大疾病保险金赔付的特殊规定，应属无效约定。

法院裁判理由

本案为人身保险合同纠纷，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

本案中，双方对案涉保险合同的第 2.3.1.1（一）（2）中的首次重大疾病保险金及额外重大疾病保险金的相关条款存在争议。从案涉合同条款可见，首次重大疾病保险金及额外重大疾病保险金与第 2.3.1.1（一）（1）首次重大疾病医疗费用保险金的条款文字表述清晰，条款内容不存在无法理解或歧义。但依据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）（2020 年修正）》第九条的规定，案涉保险合同条款明确列明“等待期（90天）”，又附设2年后确诊方可赔付的条件，案涉保险合同关于首次重大疾病保险金及额外重大疾病保险金的相关条款中附设“2年后”，显然属于减轻保险人责任的条款，保险人即被告应当对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。原告提交的案涉保险投保截图中未有对上述条款作出明确说明；人身保险投保提示书中未有对上述条款作出说明的记载；被告对原告的电话回访中也仅提及保险具有“疾病等待期”，在案涉保险合同明确约定等待期90天的情况下，被告未能在回访中对上述条款中的“2年”作出明确说明。

二审法院主要裁判理由中，关于提示和明确说明，与一审的保持一致；关于案涉保险理赔金利息，支持了张兰的上诉主张。

裁判主文

探理I甲状腺恶性肿瘤，行甲状腺消融术治疗，应赔付重疾保险金

探理I如何认定初次确诊？看看高院的真实判例！

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566