近日，有用户向我们咨询了一个理赔纠纷案件，小编觉得这个案例比较有代表性，经过投保人的授权后，用该案例在这里和大家探讨一下。

先了解下事故经过

2018年9月20日，投保人为自己77岁的父亲购买了众安保险公司的老年人综合意外险，保额20万，保费405元。

2018年12月11日，被保险人在家意外摔倒，当日送三甲医院急诊，被保险人尊医嘱于当晚回家观察。

2018年12月15日，被保险人在家去世。医院开具的死亡证明表明是意外摔倒导致脑溢血死亡，公安机关给予盖章确认。

2018年12月28日，保险公司对被保险人意外急诊医疗费用赔付了531.55元。

2019年1月27日，保险公司发出身故险拒赔通知书。拒赔理由是被保险人身故非意外导致属于疾病导致。

双方争议

保险公司认为：是脑溢血导致了被保险人死亡，脑溢血属于疾病，是意外险明示的除外责任，所以拒赔。

投保人认为：被保险人生前没有任何脑部疾病和能导致脑溢血的高血压等医疗记录，完全是因为这次意外摔伤引发的脑溢血，属于意外伤害保险的责任范围，应该按照合同约定赔付20万身故保险金。

事情的经过大概就是这样，其实这件事的争议焦点在于意外摔伤导致被保险人脑溢血并死亡，算不算意外死亡？

站在保险公司的角度来看，其拒赔理由或因为这两方面原因：

1.脑溢血是外在原因导致

按照百度百科给出的脑溢血（脑出血）的定义，是指非外伤脑实质内血管破裂引起的出血。发病原因多跟脑血管的病变有关。所以，保险公司认为这是由于外部疾病引发导致的身故，不符合理赔条件。

2.无法证明摔倒是意外导致

由于被保险人是在家导致的摔伤。在出险的时候，估计被保险受益人只说是意外导致，却没有说明具体是如何摔倒的。

如果是老人在家正在走路，突然空中掉下一个花盆将老人砸倒，然后导致脑出血死亡，这种情况下就可以认为是意外导致的。

而站在被保险人受益人这个角度，也有足够理由认为应该理赔，理由如下：

1.就诊的时候，医生开的证明上面，写的就是意外导致脑出血。而死亡证明上面，写的也是这个原因，而且公安部门盖章认可了。那么，这种情况下就可以认定是意外导致的死亡。

2.在保险合同里面规定了，自意外伤害发生之日起180日内，因该意外导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。

3.被保险人生前并没有引发脑溢血的相关疾病，保险公司认为由疾病引发的意外身故，需要保险公司举证来证明。

除以上双方各自理由外，本案还是一起典型的关于保险“近因原则”的理赔纠纷。

先来了解下“近因原则“：

近因原则是指风险事故的发生与损失结果的形成，须有直接的后果关系，保险人才对发生的损失负有补偿责任。

保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因，而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。

一般来讲，近因原则有两种标准，一种是时空标准，一种是效力标准。

有些人认为本案中老人摔倒去了医院又出院回家了，过了好几天，摔倒和死亡之间肯定不是近因，这种就属于时空标准。

不过，从效力标准来看：近因就是对保险事故的发生起直接、支配的决定性作用的因素；不一定是时间上的，但必须是最有效的。

在有多个行为或者事件连续发生造成损害的情况下，一般认定最近的具有决定性作用的有效原因为近因。

但是，如果后因是前因直接的、必然的结果，或者说后因是前因的合理延续、自然延长的结果，那么前因为近因。

如果又有意外又有潜在疾病的情况，怎么算呢？有些疾病是隐性的，很多人可能并不知道。

这里又涉及到一个诱因的概念，诱因是指某些精神因素、体力活动或者轻微伤在单独存在时，并不足以引起严重损伤或者致死，但在某些特殊情况下，能引起身体潜在的病变恶化而致重伤或者死亡。

以本案来看：摔倒有可能导致脑溢血，也有可能不导致脑溢血。但是，不摔倒则不太可能在当时发生脑溢血。摔倒就是个诱因。

诱因常常是导致重伤或者死亡不可或缺的因素，但又很难说是直接的、或者主导性的因素。

一般认为：诱因不足以构成近因，但是很明显，诱因与保险事故的发生有明显的因果关系。

再回到这起理赔案件中，显然，保险公司之所以拒赔，肯定是认为摔伤和脑溢血之间不存在因果关系。

然而，对于是否存在必然因果关系有争议的，最终由谁来判定呢？

不是医院，也不是公安，也不是保监会，

最终是要取决于法官的自由裁量。

所以，以上观点只是从案件本身的分析，并无表明自己的立场，或者说是，持中间立场。因为这只是一起正常的保险合同纠纷，从客观角度讲，保险公司做出这样的拒赔，也属于正常现象，毕竟被保险人是回到家中几天后才去世的。这样的“近因”判定更具有复杂性，也只有法官才有权威的裁量权。

假如，投保人真的起诉保险公司的话，小编认为胜诉的可能性还是挺大的，因为在自由裁量权之下，法官往往会倾向于维护被保险人的利益。

这起案件的进展情况我们还继续关注，会第一时间与大家分享最新进展。