根据中再寿险和镁信健康共同编撰的《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》显示，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

这使得惠民保当之无愧地成为了健康险中的现象级产品。

在惠民保以“普惠”之名迅速席卷全国的背后，隐藏着保险公司对获客和数据的渴求。尽管在一些政府参与程度较深的城市，对投保人的二次开发仍有较大限制，但这并未浇熄保险公司参与的热情。

与此同时，另一类公司也顺势而起进入了大众视野，那就是打造“医药险”闭环的第三方服务公司。谈及当下最火的赛道，医疗健康必然占据一席，而凭借惠民保的广覆盖，这类公司也在风口中跑马圈地，为保险业界所熟知。

01 惠民保走红背后，离不开这些出力方

2020年3月，国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提到，到2030年底，全国将建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

作为补充医疗保险的重要一环，具有普惠性质的惠民保自然也得到了各地政府的高度重视。疫情下老百姓对医疗保障需求的激增，更是成为了惠民保加速落地的“催化剂”。但究其根本，此类创新医疗支付方案之所以能够多点开花、一炮而红，最离不开的还是官方背书。

惠民保贴合了“医疗保障制度改革”、“健康中国战略”及“健康险”等多项大趋势，国家层面的大力助推不仅为惠民保的蓬勃发展提供了确定性，也是其健康可持续发展的重要保障。

虽有政策支持，但惠民保的最终落地与推广离不开多方主体的大力参与。各地医保局、银保监局等政府单位是必不可少的官方站台，另一关键参与者则是由大型保险公司牵头组织多家保险公司形成共保体，他们既是风险保障的主体，也是重要销售渠道。

商保是很好的支付方，但直接与医疗机构打交道并非保司特长。惠民保风口来临后，一些医药险赛道的创业公司也乘风而起，迅速跻身行业第一梯队阵营，镁信健康、圆心惠保、思派健康便是其中佼佼者。具体来看，此类公司可帮助患者提供特药直付、送药上门等便捷服务，成为了理赔时必备的主体。

据中国药科大学发布的《普惠险核心问题研究报告》，在其研究的175款普惠险产品中，149款具有特药目录，占比超85%。通过对纳入研究的普惠险药品目录进行梳理，发现上市的普惠险中共纳入325个药品，主要以恶性肿瘤用药和罕见病用药为主，其中恶性肿瘤用药数量占比达65%，罕见病用药占比达17%。

而根据《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》，目前已有超60款惠民保产品对罕见病用药提供了院外特药责任的保障，且其中有58款产品将罕见病用药及肿瘤特药以统⼀的正面清单进行管理，让罕见病患者与肿瘤患者享受同等的保障水平。

这也让可提供特药服务的第三方机构成为了惠民保的另一个重要参与主体。事实上，在当下各地的惠民保中，特药保障几乎已成为标配，其既能分摊参保人经济负担，又能够让其得到精准高效的治疗与服务的作用，让参保人的治疗获得感和保障获得感得到了很好的提升。

由此可见，政府、险企、第三方医药服务商等主体组成了惠民保的多个出力方，并且缺一不可，这也是惠民保能够迅速席卷全国并持续运营的关键所在。

02 特药服务商VS综合运营商

各地惠民保完整经营了一两个年度后，都经历了调价或增减保障内容的阶段，此举目的在于保证其可持续发展性。事实上，不仅惠民保从最初1.0模式更新迭代到2.0甚至3.0，很多第三方服务也同步更新，由单一的某项支持升级至综合的全流程服务。

于险企而言，价低的惠民保佣金微薄，对业务员积极性调动不高，因此需要第三方平台给予渠道、服务，甚至风控等多方面赋能。例如在福建“惠闽宝”产品的落地中，镁信健康除了提供特药理赔服务，还深度参与了包括药品保障目录设计、医疗保障理赔服务、增值服务与运营推广等多个环节，更多地从特药服务支持的角色升级至综合服务运营商。

镁信健康政策险事业部负责人坦言，镁信一直都能做全流程的综合运营服务。在惠民保刚兴起时，市场竞争过于激烈，许多合作方为了迅速跑马圈地，以价格战的方式争取项目，不收钱甚至赔钱去参与。

时间也进一步验证了价格战的不可持续性，当行业趋于冷静之后，一些参与方也由于战略调整或运营能力不足导致赔钱等原因开始逐渐退出。此时的镁信健康也坚定了惠民保综合服务运营商的身份，因为这的确是做大影响力并构建壁垒的最佳方式。

“为了积极参与惠民保项目，此前更多是结合自身特色及优势，侧重在特药领域为患者提供纵深服务。但现在对于没有理赔的参保人，我们也想通过其他服务增加其对保险的感知度。”该负责人说。

但无论是做全流程的综合运营还是增值的有感服务，都是在链接险企和药企的过程中锦上添花。多地惠民保的特药保障，让诸多药企们尝到了甜头。进入惠民保特药目录后，药企也打开了新的销售通路，并加深了与健康险的合作。

不难发现，各个城市的惠民保特药保障覆盖的目录不尽相同。例如在2022版的沪惠保中，CAR-T治疗产品已被纳入其保障范围，但此前2021版本中并无相关保障。如果让普通人自费该产品，恐怕没有几个人能承担。

为何不同地区的特药目录有所差异？该负责人介绍，在特药目录的设计时需要与医保局、保险公司等各参与方充分调研。在评估了参保率、当地居民医保目录外的治疗和保障需求后，还需从药物经济学的角度来去考虑药品的成本及疗效，最终确定合理的特药目录和报销比例。

事实上，惠民保对药企是否有吸引力，主要还是看参保率。公开数据显示2021版沪惠保的首年参保率高达38.49%，而从镁信健康服务该项目的实际经验看，上海的参保率和最终的理赔率，足以带来某些药品的规模支付。

03 “疗效保险”有效支撑患者用药信心

惠民保虽然可以解决部分百姓的看病问题，但对于许多已病患者，仍有其局限性。

医疗改革一直是世界性难题，其之所以复杂的一个重要原因，在于产业链条过长且每个环节之间相互割裂。例如，诊疗、药品销售、支付属于服务业，而药品生产则属于制造业，每个环节也都面临着各自领域的严格监管。

既有行业痛点，又有人口老龄化叠加疫情等因素影响下的市场需求，医药健康领域近年来成为了资本最青睐的创业赛道之一。打通“医”“药”“险”三大板块，提供一揽子医疗健康解决方案的模式彻底火了，这也是医药险领域中，诞生了多家独角兽的原因。

在惠民保之外，此类公司也对创新医疗支付进行了各种各样的探索。尽管保险与医药行业隔行隔山，但医药险公司的涌现，激发了越来越多的保司关注医药市场上的最新疗法、药品、技术，并纳入到创新医疗险产品中去。

这也得到了国家政策的支持，如国务院办公厅2021年9月颁发的《关于引发“十四五”全民医疗保障规划的通知》就明确要求“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”。除了市场比较熟悉的特药险外，疗效保险也是极具创新的产品之一。

疗效保险，是直接对患者出现符合疗效约定定义的补偿。多数产品可能会包括以下内容：如药品有疗效，病人可以分期支付用药；如没有达到预期疗效，会退还部分治疗费用。总之保险方与医药服务供给方都需要各方对疗效的定义、衡量标准有统一的共识。

全球范围来看，强生首次提出了疗效险，主要应用在对淋巴瘤和骨髓瘤的治疗，首次连续使用该药物三个月后，若无效可以全额退款。我国第一张疗效险出现在2017年8月，承保公司为华泰保险，涉及治疗丙型肝炎的药物，具体保障内容为一个疗程24周治疗后随访12周，未达疗效，赔付部分药费。

此外，CAR-T领域的疗效险项目也已出现。例如镁信健康与药明巨诺的合作，该创新支付项目提出，药品回输后1个月内，如发生和该药品相关的细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（NT）的严重不良反应，实际发生的不良反应治疗费用可申请理赔；最多可以由两名家属同时申请12期零利息、零手续费的分期购药服务；治疗一年内因疾病进展导致身故，家属最高可获100万元赔付。

镁信健康政策险事业部负责人称疗效保险极具特色，由于其辐射的群体是各类疾病患者，相对专业且小众。但有了此类保险，就能提升患者对医药器械的可负担性，并且也能增强其用药的信心。

从国际上经验来看，通常也是在商业保险的保障范围内率先纳入创新药，以此来吸引参保人员。从某种程度上看，险企成为了药企“促销推广”的工具，但疗效保险模式的最后兜底方为药企，保险公司可微赚出单费，而第三方医药险公司，则在中间起到关键的链接作用。

可以预见的是，在专业医药险公司的牵头推动下，未来会有更多创新医药器械最先进入商保目录中，这是利于患者、险企和药企等各方的好事。在未来产业融合发展的过程中，保契希望每一方都能朝着以患者利益为中心的方向努力，提高医疗效率，最终形成良性循环。