案号：（2016）鲁72民初1717号

当事人信息

原告：丛XX，男，****年**月**日出生，汉族，住山东省文登市。

被告：某保险公司。

审理经过

原告丛XX诉被告通海水域保险合同纠纷一案，本院于2016年9月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告委托诉讼代理人孙XX到庭参加诉讼，被告某保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理；第二次开庭，原告及其委托诉讼代理人孙XX到庭参加诉讼，被告某保险公司委托诉讼代理人邹XX、周XX到庭参加诉讼；第三次开庭，原告及其委托诉讼代理人孙XX到庭参加诉讼，被告某保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。

原告诉称

丛XX向本院提出诉讼请求：判令某保险公司给付保险理赔款61468.75元。事实和理由：2013年9月16日，丛XX在某保险公司处投保了雇主责任险（A），丛XX是被保险人，保险期间为2013年9月19日00时——2014年9月16日24时。丛XX的雇员葛国丽于2013年12月20日在船上作业时受伤，丛XX为其支付了医疗费26546.75元，并经过青岛海事法院调解向其支付残疾赔偿金34922元，但某保险公司拒绝理赔。

在审理过程中，丛XX将理赔总额减少至49483.46元（包括医疗费14561.46元、残疾赔偿金34922元），不再要求已经通过医保报销的金额11985.29元。

被告辩称

某保险公司辩称，1、丛XX的住院病历当中有治疗糖尿病的用药，此部分费用应剔除，而且，丛XX已经获得了12226.67元的赔偿，故丛XX只能主张该数额与2万元的差额；2、依据保险单第二十五条之规定，丛XX主张的伤残等级为十级，对应的赔偿金额计算方式应为30万*1%=3000元。

丛XX围绕诉讼请求，向法庭提交了以下证据：雇主责任保险保险单（A）一份、交纳保险费发票一张、青岛海事法院《民事调解书》一份、丛XX向雇员葛国丽付款凭证五份、医疗费收费票据三张、三次住院病历材料、山东省文登整骨医院开具的住院收费票据（该份票据载明的数额是29099.63元）、中国建设银行网上银行理赔材料、威海科真司法鉴定所司法鉴定意见书和山东省文登整骨医院出具的费用清单。

某保险公司对丛XX提交证据的真实性予以认可，本院对丛XX提交的证据的真实性予以认可。

某保险公司在第三次开庭前向法庭邮寄《中间型定额保险的契约危险问题——中间型保险重复投保引出的话题》一文共18页，丛XX对该证据的真实性和关联性均不认可，本院对其真实性和关联性亦不予认可。某保险公司没有再提交其他证据。

本院查明：

2013年9月16日，某保险公司向丛XX出具雇主责任保险保险单（A）一份，保险单中载明：被保险人为丛XX；雇员工作地域范围为国家允许的区域；雇员人数为10人，详细情况见《雇员明细表》（附后）；赔偿限额：死亡、伤残项目，每人赔偿限额为30万元，累计赔偿限额为300万元，保险费为1.5万元；医疗费项目，每人赔偿限额为2万元，累计赔偿限额为20万元，保险费为1600元；没有约定免赔额/率；总保险费为16600元；保险期间自2013年9月17日0时起至2014年9月16日24时止；特别约定：1、雇员从事捕鱼活动乘用的船只为鲁文渔67559、鲁文渔67560，功率为58.8KW，如出险时，雇员乘用船只非上述船只，保险公司不承担保险责任；2、雇员采用不记名投保，如出险时上述乘用船上实际人数高于投保人数，保险公司按照投保人数与实际人数的比例进行赔付；3、无其他特别约定。某保险公司在落款处加盖投保专用章。

雇主责任保险条款在该保险单的背面以小字载明，其中，第三条第一款：在保险期间内，被保险人在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受××，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规（不包含港澳台地区法律），须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。“责任免除”部分包括第五至七条（全部用加黑字体显示），其中，第七条：其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。……第十二条：订立本保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。……第二十五条事故损失赔偿金额计算在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保险单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付……（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在二级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医疗机构就诊。注：……（2）死亡和伤残赔偿不得兼得，且与医疗费用不能相互调剂使用。……第二十八条其他保险第一款在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，不论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用按照本保险合同的责任限额（赔偿限额）与其他保险合同及本合同的责任限额（赔偿限额）总和的比例承担赔偿责任。条款最后附伤残赔偿额度表如下：

项目

一

二

三

四

五

六

七

八

九

十

十一

十二

伤

害

程度

身故

全身瘫痪

一级伤残

二级伤残

三级伤残

四级伤残

五极伤残

六级伤残

七级伤残

八级伤残

九级伤残

十级伤残

按保险单规定赔偿最高额度的百分比

100%

100%

100%

80%

65%

55%

45%

25%

15%

10%

4%

1%

注：表中伤残级别参照国家标准GB/T6180-2006职工工伤与职业病致残程度鉴定制定。

关于上述保险合同的订立过程，丛XX本人述称，经山东省渔业船舶检验局文登检验站电话通知，永诚保险公司（具体是哪一个公司不知道）的一位王经理到山东省渔业船舶检验局文登检验站为丛XX具体经办的涉案保险；丛XX不知道王经理的名字，但经办人与船舶检验局的人认识，丛XX与船舶检验局的人也认识；丛XX当即交款，王经理打了一个收据，过了三天，王经理把保险单、发票给了丛XX并收回收据；关于涉案保险合同项下的权利义务，业务员说船员受伤了可以报销医药费2万；伤残了可以有国家的伤残补贴，根据伤残等级（按照国家伤残标准的等级）确定数额；伤亡了也有，30万；但对具体的国家伤残标准级别不清楚，船东们私下议论说按照以往在船东互保协会或是永诚保险公司或是其他公司伤残的赔偿是不低于30万的10%，但不清楚10%的数字是怎么来的：王经理没有明确说明免除保险公司赔偿责任的条款有哪些。

涉案保险单正面载明的销售人员姓名为徐东进，销售机构名称为青岛中兴保险代理有限公司文登营业部。丛XX委托诉讼代理人在第一次庭审时向法庭主动陈述投保经过时述称，是某保险公司的业务人员徐东进办理的，当时徐东进没有要求丛XX到公司营业部门，只是告知了丛XX有关死亡、伤残等等赔偿限额30万元及医疗费20万元这些保险条款，然后丛XX交费。丛XX委托诉讼代理人在第三次庭审时向法庭解释保险办理经过时，陈述当时庭审时看了保险单，上面有徐东进的名字，就以为徐东进是具体办理这份保险的业务人员。

某保险公司于2013年9月16日出具的发票显示，涉案保险的保险费为16600元，某保险公司加盖发票专用章予以确认。

本院2016年4月18日作出的（2016）鲁72民初56号《民事调解书》（以下简称《民事调解书》）查明如下事项：葛国丽于2013年9月1日起受雇于丛XX，在鲁文渔67559号渔船上从事捕捞工作。2013年12月20日，葛国丽在船上受伤，先后三次在文登整骨医院治疗。葛国丽受伤产生的医疗费丛XX已全部付清。葛国丽受伤后单方委托威海科真司法鉴定所进行了鉴定，该所的意见为葛国丽符合十级伤残，误工时间为300日（包括住院期间），护理时间为1人护理60日（包括住院期间）。本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成协议如下：一、丛XX支付葛国丽人民币55000元作为解决本案受伤纠纷的最终、全部的和解金额：包括但不限于葛国丽主张的残疾赔偿金、误工费、护理费、被扶养人生活费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金以及法律规定的其他一切费用；二、该55000元赔偿款包括残疾赔偿金34922元，其他费用为20078元；三、该55000元赔偿款分两笔付清；四、葛国丽和丛XX在本调解协议签字后即再无任何人身伤害赔偿责任纠纷和工资纠纷。

2016年4月25日，丛XX向葛国丽支付2万元调解款，2016年10月1日，支付3.5万元调解款。

根据山东省文登整骨医院出具的收费票据和丛XX陈述，2014年1月1日到1月13日，葛国丽共花费各项费用合计5504.25元，其中个人支付部分为3004.37元，医保报销部分为2499.88元；2014年4月1日到4月9日，葛国丽共花费各项费用合计4681.34元，其中个人支付部分为2643.69元，医保报销部分为2037.65元；2014年12月9日到2015年1月1日，葛国丽共花费各项费用合计16361.16元，其中个人支付部分为8913.40元，医保报销部分为7447.76元。

根据《民事调解书》查明的事实，葛国丽受伤前后在丛XX处累计领取了42684元。丛XX陈述，这是丛XX向葛国丽支付的工资，并非丛XX支付的医疗费。

2014年2月28日，永诚财产保险股份有限公司山东分公司向丛XX支付12226.67元，某保险公司对上述支付事项加盖理赔专用章予以确认。根据丛XX提交的证据七以及庭审查明的事实，上述费用是对葛国丽于2013年12月21日至12月31日住院期间产生的29099.63元的保险赔偿。某保险公司无法回答理赔款中包含手术费、检查费、治疗费、药品费等各类费用数额是多少。

某保险公司认为，丛XX的病历和收费票据不仅体现了治疗摔伤的费用，还体现了治疗糖尿病的费用，某保险公司仅对治疗摔伤的费用承担责任，丛XX应对此承担举证责任。丛XX陈述，根据费用清单，胰岛素总计花费655.6元；某保险公司陈述，没有证据证明丛XX提交的医疗费收据和病历中用于治疗糖尿病等其他非因受伤产生的费用有哪一些。

关于某保险公司应当承担的赔偿责任，某保险公司认为，保险合同当中约定的医疗费赔偿限额为两万，现在已经赔偿了12226.67元，丛XX只能就差额进行主张，而且，保险单条款第二十五条已经约定了赔偿处理方式，涉案的最高保险金额为30万，丛XX的主张伤残等级为十级，对应的计算方法为30万乘以1%，所以伤残等的最高赔偿限额为3000元。丛XX认为，在签订合同和收取保费的时候，某保险公司从来没有向投保人说明免除、减轻、比例赔付等等情况，根据合同情况来看，这个合同是格式合同，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释二》第九条等规定，某保险公司所述的赔偿比例不成立，对丛XX不产生效力；合理的赔偿额应当按照保险单条款第三条规定，某保险公司应当在32万元的限度之内承担赔偿责任。

另查明：

原告述称

葛国丽是在渔港卸渔船的时候受伤；在发生本涉案保险单项下的索赔时，丛XX述称没有其他保障相同的保险存在。

以上事实，有庭审笔录和证据附卷，足以认定。

本院认为

本院认为，本案为通海水域保险合同纠纷。丛XX已经足额支付保费，是保险合同中载明的被保险人；某保险公司在保险单上的保险公司处盖章确认，并已经就涉案保险进行了部分理赔，是涉案保险合同的保险人；双方之间签订的保险合同合法有效，双方应当依照约定和法律的规定履行保险合同。

2013年12月20日，丛XX的雇员葛国丽在鲁文渔67559渔船从事捕鱼活动时受伤，并产生医疗费。《民事调解书》确定了丛XX对葛国丽的损害应当承担赔偿责任，自此时开始，某保险公司应当按照保险合同的约定对丛XX的损失承担保险责任。

因丛XX放弃对医疗费中医保报销部分的诉讼请求，本院对该部分费用不予处理。

丛XX主张某保险公司赔付葛国丽2014年住院期间产生的医疗费用14561.46元，对此，本院认为，丛XX自认某保险公司已经就葛国丽第一次住院期间产生的29099.63元费用支付了保险金12226.67元，而根据保险单正面记载，每人赔偿医疗费的限额为2万元，则本院对丛XX的诉讼请求最多只能在7773.33元的范围内予以支持。某保险公司抗辩，治疗费用中包含了治疗糖尿病的费用，丛XX述称仅有655.6元胰岛素费用并提供证据支持，某保险公司没有提供其他证据证明有××的费用。根据保险单条款第二十五条第（三）医疗费用的规定，2014年的三次住院收据上显示的床位费、手术费、治疗费等费用金额，即使全额扣减胰岛素费用，仍超过7773.33元，故本院对丛XX主张的医疗费在7773.33元的范围内予以支持。

关于伤残赔偿数额，本院认为，保险单中第二十五条和所附的伤残赔偿额度表存在比例赔付的情形。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”对于此类条款，《保险法》第十七条第二款规定，“对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”从保险单的外观来看，某保险公司未对保险单第二十五条和所附的伤残赔偿额度表作出足以引起投保人注意的提示，而且，根据查明的事实，没有证据证明某保险公司曾向投保人就该比例赔付事项向丛XX作出过明确说明，因此，保险单中的上述规定不产生效力。《中华人民共和国合同法》第五十六条规定：“无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。”据此，保险单正面每人伤残赔偿限额为30万的记载有效，某保险公司应以此为限承担赔偿责任。

根据《民事调解书》，丛XX向葛国丽支付的5.5万元调解款中包含残疾赔偿金34922元，丛XX已经实际向葛国丽支付这笔费用，而且，该笔费用符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，故某保险公司应当向丛XX支付残疾赔偿金的保险金34922元。

综上所述，丛XX的部分诉讼请求有事实和法律依据，本院对该部分诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：

本案裁判结果

一、被告某保险公司自本判决生效之日起十日内向原告丛XX支付保险理赔款42695.33元；

二、驳回原告丛XX对被告某保险公司的其他诉讼请求。

如果某保险公司未按照本判决确定付款期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1037元，由某保险公司负担894.7元，丛XX负担142.3元。因丛XX已向本院预交，本院不再清退，由被告某保险公司迳付原告丛XX。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本及副本共八份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。