当事人信息

原告（反诉被告）：荣成市仁君海水捕捞有限公司。住所地：山东省荣成市。统一社会信用代码：91371082083985XXXX。

法定代表人：王XX，董事长。

委托诉讼代理人：母X，山东剑琴律师事务所 律师。

被告（反诉原告）：某保险公司。住所地：河南省郑州市金水区**号豫粮大厦*****层及东配楼*层。统一社会信用代码：91410100667243XXXX。

负责人：张XX，总经理。

委托诉讼代理人：何XX，北京市海通律师事务所 律师。

委托诉讼代理人：周XX，北京中伦文德（天津）律师事务所 律师。

审理经过

原告（反诉被告）荣成市仁君海水捕捞有限公司（以下简称仁君公司）与被告（反诉原告）海上保险合同纠纷一案，本院于2018年7月11日立案后，依法适用简易程序，于2018年9月28日公开开庭进行审理。本案在审理过程中因案情复杂由简易程序转为普通程序，于2018年11月20日公开开庭进行了审理。原告仁君公司（反诉被告）的委托诉讼代理人母X与被告某保险公司（反诉原告）的委托诉讼代理人周XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告仁君公司向本院提出诉讼请求：判令被告履行保险合同，支付原告保险金80000元，并承担本案的诉讼费用。

事实和理由：原告在被告处投保了雇主责任保险，保险合同约定的伤亡责任限额为600000元，医疗费用责任限额为80000元。2016年5月13日，原告的船员齐宝成在工作中受伤，花费医疗费186124.95元已全部由原告负担完毕。治疗终结后，经鉴定齐宝成构成一级伤残。2017年10月17日，原告与齐宝成达成协议约定原告一次性赔偿700000元，已赔偿完毕。原告向被告索赔，被告赔付600000元后拒绝赔偿剩余80000元。为维护原告合法权益，故提起诉讼。

被告辩称

被告某保险公司辩称，1.根据保单条款第三十二条被保险人已经在其他保险公司投保则保险人只赔付差额部分的规定，中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人保重庆分公司）已经向原告支付了80000元赔偿款，故被告在保险赔付时将其扣除并无不当。2.经查原告向人保重庆分公司投保了安全生产责任保险，单次事故赔偿限额为700000元，本案原告存在重复保险的情况，根据《海商法》第二百二十五条规定，对原告的诉讼请求被告无义务赔付。

某保险公司向本院提出反诉请求：判令仁君公司赔偿某保险公司15000元及利息（利息按中国人民银行同期贷款年利率自2018年8月31日计算至实际履行之日止），并承担本案的诉讼费用。

事实和理由：2016年3月17日，仁君公司向某保险公司投保雇主责任险，约定每人伤亡责任限额600000元、每人医疗费用责任限额80000元。2016年5月13日，仁君公司雇员齐宝成在工作中受伤。仁君公司随后向某保险公司申请理赔，理赔材料显示人保重庆分公司已就相同事故向仁君公司赔付80000元。某保险公司经过核定，根据雇主责任保险（A）保险条款第三十二条规定，将人保重庆分公司已经赔付的80000元扣除后，向仁君公司支付了600000元保险赔款。2018年8月28日，在本案本诉庭审中，依某保险公司申请调取的证据显示:仁君公司在获得某保险公司600000元赔付后，就案涉事故又另行起诉人保重庆分公司诉请保险赔款20000元，最终双方达成调解，根据（2018）鲁72民初1279号民事调解书显示，人保重庆分公司应在2018年9月30日前向仁君公司支付15000元。根据雇主责任保险（A）条款第三十二条规定:“发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十八、二十九及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任”。因此，对人保重庆分公司向仁君公司赔付的共计95000元保险赔款，某保险公司应在案涉保险赔款中予以扣除。在某保险公司理赔时和理赔后，仁君公司均没有告知其与人保重庆分公司后续诉讼以及额外获得15000元赔款情况，有违诚实信用原则。综上，根据保险条款及相关法律规定，某保险公司有权要求仁君公司返还15000元保险赔款，同时赔付因迟延返还该款项而产生的利息损失。

原告仁君公司对某保险公司的反诉请求辩称，1.2016年3月17日，仁君公司在某保险公司处购买雇主责任保险，载明保险项目为每人伤亡责任限额600000元、每人医疗费用责任限额80000元。后因发生保险事故，仁君公司申请理赔，某保险公司无故克扣理赔款80000元不予赔付，仁君公司无奈诉至贵院。在庭审过程中，某保险公司提出保险单约定的保险条款中有一条规定是差额赔偿，仁君公司对此表示自购买保险之日时至今日，从未获得某保险公司关于该保险条款的任何形式的提示或解释，某保险公司以此理由拒赔并提出反诉，毫无理由和法律依据。我国法律规定，任何形式的合同均不得违反法律的强制性规定。《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据该条法律规定，某保险公司提出的该保险条款显然属于格式条款，其在没有尽到对格式条款说明义务的情况下，恳请法庭依法认定该格式条款无效。2.法律对保险合同纠纷中保险人的明确说明义务有明文规定，《保险法司法解释二》第十条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，法院才可以认定保险人履行了明确说明义务，否则，就应该认为保险人的说明义务没有履行。依据该条法律规定，显然某保险公司未尽到明确说明和提示的义务，仁君公司对保险条款中的差额赔偿的概念、内容以及法律后果一概不知，某保险公司在仁君公司购买保险时显然没有对该格式条款作出常人能够理解的解释或者说明，否则，仁君公司不会再在其他保险公司购买任何相关保险，或者根本就不会在某保险公司处购买保险，从这一点上看，某保险公司存在故意隐瞒保险条款的嫌疑，以期达到推销保险的目的。3.仁君公司在人保重庆分公司购买的保险类型为安全生产责任险，与在某保险公司处购买的雇主责任险属于不同类型，在赔付时两份保险不存在重复赔偿的情况。重复赔偿之所以为法律所禁止的原因是因为被保险人因重复赔偿而获得额外利益。重复赔偿的原则是如果发生保险事故赔偿金额总和超过保险价值的，各保险人承担的赔偿金额总和不得超过损失金额。本案仁君公司在某保险公司处购买的保险金额为600000元，在人保重庆分公司购买的保险金额为100000元，仁君公司因本次事故与船员达成的赔偿协议金额为700000元，仁君公司在两家保险公司购买的保险赔偿金额没有超过仁君公司因本次事故损失的金额，因此，仁君公司并没有因重复赔偿获得额外利益，某保险公司以此反驳毫无理由和事实依据。相反，仁君公司认为某保险公司依据的保险条款中差额赔偿的意思应当是在仁君公司因保险事故产生的损失金额范围内进行差额的理赔，这样解释的目的与重复赔偿的意义也是相一致的，都是为了防止被保险人因保险事故获得额外利益，这样解释也与立法目的相一致。《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案仁君公司与某保险公司对保险条款的理解产生争议，法院应当适用该条法律规定，作出对仁君公司有利的解释。综上，某保险公司提出的要求仁君公司返还人保重庆分公司因保险事故赔偿的15000元无事实理由和法律依据，恳请法庭认定其提出的格式条款无效，依法驳回其反诉请求。

本院查明

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

依据原告的陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：

2016年3月16日，原告仁君公司向被告某保险公司投保雇主责任保险，被告予以承保。原告提供的保险单明细表载明：“保险单号815162016410111000053，被保险人名称：仁君公司，营业性质：渔业、海洋渔业、海洋捕捞，营业范围：海上运输、海上捕捞，被保险人的工作人员人数14人，每人伤亡责任限额600000元、每人医疗费用责任限额80000元，保险期限：自2016年3月17日0时起至2017年3月16日24时止，保险费50960元。十三、特别约定：（一）本保单主险条款备案号:[2009]N85（备案）雇主责任保险（A）条款。（二）1.请投保人、被保人收到保单后，及时核对保单信息是否正确,所附条款是否齐全，如有问题，请立即与本公司联系，同时仔细阅读条款，特别是条款中注明的责任免除及限制性条款等内容。2.本合同争议由中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律。（三）被保险人同意，在保险期限内，本保单仅承保被保险雇员在船东为仁君公司，鲁荣渔58005/58006号的渔船上工作时发生的以下保险事故:（1）工作时间在工作场所内，因工作原因受到意外伤害事故；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到意外伤害事故；（3）在上下班途中，受到机动车意外伤害事故，在约定船舶之外的其他渔船上出险，属于保险除外责任；（四）涉及死亡或失踪的案件必须在船只靠岸前8小时通知保险公司船舶停靠地点，并向相关执法部门报案，否则保险公司不承担赔偿责任；（五）保险人仅承担钢质渔船船员的雇主责任险，投保人已明确告知保险人本船为钢质渔船，如出险时作业船只为木质或其他非钢质材料保险人不承保保险责任；（六）被保险人同意，保险人不负责赔偿被保险人雇员由于职业性疾病，××，分娩，流产所致的伤残或死亡以及医疗费用，本保单不负责赔偿误工费用；（七）保险期内，被保险人雇员因发生保险事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）乡镇以上（含）医疗机构治疗，每次事故每人医疗费用扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户扣减部分）取得部分或全部赔偿，按照剩余金额的85%赔付，伤残及死亡按照保单载明的每人保险金额赔付；（八）不记名投保时按照不低于《渔船船员人员配额表》所载的配员人数投保，起保后，实际出海人数增加的，需告知保险人及时批增人数。理赔时，保险人将以《出海船舶户口簿》中“出海船民情况登记”清单等资料作为理赔依据，非《出海船舶户口簿》上人员出险不承担保险责任。《出海船舶户口簿》上人数高于投保人数的，按投保人数与实际人数的比例赔付。记名投保时需提供包含人员姓名及身份证号的投保清单，理赔时将以实际投保人员清单为依据，在保险责任及限额内据实赔付，投保清单之外的人员出险不承担保险责任；（九）除另有书面约定外，投保人如不按保险单中列明的付款日期交付保险费，本保险合同自逾期之日自动解除。本公司不承担赔偿责任；（十）在发生引起或可能引起本保单项下索赔的事故时，被保险人或其代表应于事故发生之日起48小时内或者渔船抵达码头之时通知本公司，并在七天或经本公司书面同意延长的期限以内以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度，否则保险人不承担保险责任。未尽事宜以保单使用的保险条款为准，请仔细阅读，尤其是责任免除部分；（十一）二次赔付如骨折或拆钢板等报销医疗费用时，可选择一次性给付赔款；或者选择重新提交二次资料赔付。发送资料快递签收问题尤其是理赔资料，每次快递核对无误收到之日即签字扫描回复；（十二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交当地人民法院或青岛海事法院诉讼解决；（十三）本保单仅承保鲁荣渔58005/58006号渔船，渔船功率为147千瓦，船员配额人数为14人；（十四）承保及批改实效，当天发送承保及批改的含有《船舶所有权证书》，船东和船员的身份证清单的邮件（包括全年365天每天16点30分以前），至保险公司邮箱，发送邮箱无退信，即为发送成功，次日凌晨为生效日。除非特别注明生效时间，保单核保后即可发扫描到邮箱，保单发票当天寄出。自保单生效之日起，人员更换不限制次数和人数，而且变更时仅需提供变更人员姓名及身份证号码清单；（十五）本保单自生效之日起，包括休渔期在内，承保期限为一年；（十六）无其他特别约定。1.兹经双方同意，被保险人的任何雇员应被保险人的要求出勤，在直接去工作地点或从该工作地点直接返家途中遭受导致人身伤害的意外事故，视为在本保险单项下的受雇过程中发生。本附加条款与主条款相悖之处，以本附加条款为准，未尽之处，以主条款为准。2.兹经双方同意，保险人可对被保险人意外伤害残疾的残疾程度认定和残疾保险给付比例按下列预定调整……。”

中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款第三条规定：本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限，年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。第四条规定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台湾地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）被诊断、鉴定为职业病；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害的；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（九）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其它情形。第五条规定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本合同约定的限额也负责赔偿。第六条规定，下列原因造成的任何损失、费用或赔偿责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人或其代表的故意行为；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核爆炸及其他放射性污染；（四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（五）行政行为、司法行为；（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；（七）被保险人的工作人员醉酒导致伤亡的；（八）被保险人的工作人员自残或者自杀的，（九）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患的疾病发作或分娩、流产导致死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的。第七条规定：下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人的承包商工作人员的人身伤亡；（二）被保险人应当承担的合同责任，但无合同存在时仍然由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；（三）罚款、罚金或惩罚性赔款；（四）精神损害赔偿；（五）间接损失；（六）被保险人的工作人员因保险合同列明情形之外原因发生的医疗费用；（七）本保险合同中载明的免赔额。第八条：其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。第二十六条规定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出赔偿要求的工作人员或其代理人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第三十二条规定：发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十八、二十九及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

原告提供投保单第二页底部印制内容为：投保人声明：保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。

2016年5月12日，原告雇员齐宝成在随其所经营的“鲁荣渔58006”号船出海作业时受伤。2016年5月13日，齐宝成入住荣成市，于2016年11月24日出院。齐宝成住院期间产生的医疗费186124.95元已由原告支付。2017年9月19日，威海恒源司法鉴定所出具恒源司鉴所[2017]临鉴字第1110号司法鉴定意见书，鉴定意见为：齐宝成符合一级伤残。

2017年10月18日，原告与齐宝成签订赔偿协议书，主要内容为：“甲方仁君公司、乙方齐宝成，乙方于2016年5月12日在甲方经营的渔船上进行海上捕捞作业时受伤。后双方经多次协商，最终就赔偿事宜自愿达成如下调解协议：一、甲方同意一次性赔偿乙方七十万元，该费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。住院期间医疗费甲方已经承担。二、除此之外，乙方不得再向甲方主张任何其他赔偿。三、本协议签订后，乙方不得再就此事以任何理由、任何方式纠缠骚扰甲方或干扰甲方正常工作和生活、损毁甲方声誉、为此事进行信访上访等，否则乙方退还甲方全部款项。四、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。五、本协议签订后，双方争议一次性彻底解决完毕，双方再无任何争议纠纷。六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。”当日，齐宝成在协议书下方为原告出具了收条，主要内容为：“今收到仁君公司赔付齐宝成人身损害赔偿款七十万元整”。

事故发生后，原告向被告提交理赔资料申请理赔，后被告向原告赔付了600000元，被告主张其中80000元系医疗费赔偿、520000元系伤残赔偿。

另查明，“鲁荣渔58005/58006”对船登记船舶所有人为仁君公司。原告提交的“鲁荣渔58006”号船出海船舶户口簿中的出海船民情况登记记载齐宝成、职务船员（水手）。

原告向中国人民财产保险股份有限公司重庆市九龙坡支公司（以下简称人保九龙坡支公司）投保险种为安全生产责任保险附加补充雇主责任险，每人伤亡限额100000元。原告因此次事故获得保险金80000元后，向本院提起诉讼，要求被告人保九龙坡支公司支付保险金20000元，本院于2018年8月16日作出（2018）鲁72民初1279号民事调解书，写明：人保九龙坡支公司同意于2018年9月30日前支付原告保险金15000元。

本院认为

本院认为，本案系海上保险合同纠纷，原告仁君公司作为投保人向被告某保险公司投保的险种为雇主责任保险，原告交纳保费，被告承保并出具保险单，双方保险合同关系成立，被告承担原告（被保险人）的雇员在“鲁荣渔58005/58006”船只上工作期间发生的意外伤害事故导致的死亡、残疾、意外医疗责任。原告以其雇员齐宝成随“鲁荣渔58006”号船作业时受伤符合理赔条件为由，要求被告支付剩余保险金80000元，被告已支付保险金600000元，以原告已在人保九龙坡支公司获赔80000元应予扣除为由拒赔。本案争议的焦点为：被告是否应当向原告承担支付保险赔偿金80000元的保险责任。

被告以雇主责任保险（A）条款第三十二条：“发生保险事故时，如有其他相同保障的保险（包括工伤保险）存在，不论该保险赔偿与否，保险人对本条款第二十八、二十九及三十条项下的赔偿，仅承担差额责任”规定为由，主张原告已在人保公司获赔80000元，故应予以扣除。但该条规定的是被告应承担差额责任，并非规定被告在其保险金额内直接扣除其他保险的保险金额或理赔金额。

原告已经自被告处获赔600000元、在人保九龙坡支公司获赔80000元共680000元，被告承保的每人伤亡责任限额600000元、医疗费用责任限额80000元，人保九龙坡支公司承保的每人伤亡限额100000元，按照被告主张600000元赔款中的80000元系医疗费赔偿、520000元系伤残赔偿，原告实际从两家保险公司获得的伤残赔偿共600000元，而原被告对原告应当承担齐宝成的伤残赔偿共计700000元（不含住院期间医疗费）没有异议，被告应全额支付680000元赔偿金（包括80000元医疗赔偿），原告在人保九龙坡支公司获赔的80000元及通过另案诉讼确定的再赔付15000元共95000元伤残赔偿，不影响被告按照责任限额予以赔付。被告雇主责任保险（A）条款第三十二条的规定对本案没有影响。因此，作为雇主责任险保险人的被告应当向原告支付保险赔偿金80000元。被告要求原告赔偿15000元及利息损失的反诉请求，缺乏事实及法律依据，应不予支持。

综上，依照《中华人民共和国海商法》第二百二十一条、第二百三十七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：

本案裁判结果

一、被告（反诉原告）某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告（反诉被告）荣成市仁君海水捕捞有限公司支付保险赔偿金80000元；

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、驳回反诉原告某保险公司对原告（反诉被告）荣成市仁君海水捕捞有限公司的诉讼请求。

本诉案件受理费1800元，由被告某保险公司负担。

反诉案件受理费175元，由反诉原告某保险公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。

审　判　长　　马卫东 人民陪审员　　隋之然 人民陪审员　　毕重文二〇一九年一月十日书　记　员　　孙　萍