案情简介：

乙某考虑到自己长期在外打工，免不了有个生病住院的，将来给自己的家庭减少点负担，因此以自己作为投保人和被保险人与甲保险公司签订了一份重大疾病保险合同，每年缴纳保险费3000元，保险金额为20万元，交费方式为年缴，合同约定：1、本合同生效之日起180天内，如被保险人患本保险公司认可的或医疗机构确诊的重大疾病或身故，本合同终止，保险公司退还保险费；2、本合同生效之日起180天后，如被保险人初次患、并且经本保险公司认可的或医疗机构确诊的重大疾病时，本保险公司给付2倍保险赔偿金，重大疾病保险责任即行终止；被保险人身故后，本保险公司再给付保险赔偿金20万元；3、本合同生效之日起180天后，如被保险人在患本保险公司认可的或医疗机构确诊的重大疾病之前身故，本保险公司给付3倍保险赔偿金，保险合同终止。

2年后的一天，乙某感觉身体不适并在S肿瘤医院检查，S肿瘤医院临床主任医生在乙某的肝脏CT检查及全身症状初步检查后认为这是典型的某种恶性肿瘤，凭借自己在治疗某种恶性肿瘤的丰富经验和先进设备，遂未采取肿瘤组织病理学检查，直接采取光子刀治疗，乙某痊愈后向后甲保险公司申请索赔。但被保险人乙某因未能向保险公司提供《病理报告诊断书》遭遇拒赔，乙某认为，我有肝脏CT检查记录、光子刀治疗记录、住院记录和出院证明，可以确诊为肝癌，证据确凿，没有《病理报告诊断书》也没有关系。双方争议不成乙某诉至区人民法院，在法院开庭时，多家媒体争相前来准备报道，甲保险公司工作人员立即向总部紧急汇报，总部认为媒体报道对公司形象不好，指示前方开庭人员立即向法院申请中支审理此案，争取庭下调解，表示一切都好商量。后甲保险公司理赔部指示公司核赔医师进行复核，公司核赔医师接受S肿瘤医院临床主任医生的的口头说明，即乙某的病症是典型的某种恶性肿瘤，后甲保险公司予以理赔。

我对甲保险公司的做法不能认同，程序上存在多种瑕疵，S肿瘤医院临床主任医生的几句话不能代替《诊断证明》， 病理报告是重疾险理赔的唯一依据，如乙某无法向甲保险公司提供《病理报告诊断书》，本案将拒赔。

理由如下：

一、从保险公司的风险防控角度看

1、现行保险公司组织形式中决策机构一般为董事会、执委会，其中执委会负责管理日常营运部门中的核保、核赔、法务、人伤、财务、人事等核心部门，对于营运过程中发生的理赔问题，上述相关部门出具初步意见后汇总到执委会，执委会做出的决定就是保险公司的最终决定，上述部门按照执委会的意见去执行；对于数额巨大、当地影响较大的案件，无论是做出予以理赔或拒赔，还是法院仲裁判决裁决，执委会按照审批权限需上报董事会，接受董事会的质询，董事会的决定是保险公司的最终决定。年终，执委会还将就数额巨大、当地影响较大的案件出具报告上报董事会。

2、从上述保险公司的操作流程、审批权限中看，做出予以理赔或拒赔的最终决定的就是执委会或董事会，而不是一个普普通通的核赔人员或理赔部，如果发生了保险公司核赔医师轻易接受医院医生口头说明就予以理赔的话，那将严重违反了保险公司操作流程，不利于保险公司风险防控，如果个别人员无视操作流程滥用保险公司的授权审批权限，内外勾结，造成虚假理赔的话，将对保险公司的稳健经营构成威胁。

二、本案中乙某到底患有何种疾病?

临床主任医生关于“患者乙某，依据其肝脏CT检查及全身症状表现，在临床上可以确诊为肝癌，所以行光子刀治疗……”显然属于前后矛盾，既然根据其肝脏CT检查及全身症状表现，在临床上可以确诊为肝癌，那医院为何不出具《病理报告诊断书》？是懒得出具还是信心不足？如果真的不敢确认就是“临床诊断确诊就是肝癌”的话，就进而实施光子刀治疗，是不是技术性医疗事故？

三、本案纠纷产生问题的原因和解决方法

1、“用治疗方法推断出其患有肝癌是正确的” 的结论是错误的，即这种病可以用此种方法治疗，但不能说用此种方法治疗，患者得的肯定就是这种病，不能用程序替代实体，用方法代替定义。

2、医院为患者着想尽快治疗无可厚非，但事后应将此种方法治疗的原因出具有法律效力的报告或《诊断证明》，以便患者到社保或商业保险公司理赔，医院忽视了报告或《诊断证明》的重要性，导致本案纠纷。

3、医院临床主任医生接受甲保险公司核赔医师的询问说明，该行为的法律性质

临床主任医生的答复仅仅是口头的，而非书面的，该行为是个人行为还是职务行为？有无法律效力？即便就患者乙某的病情出具书面的说明，也应有医院盖单位公章，否则，临床主任医生的答复就是个人行为而不是职务行为，不具法律效力。

4、如果，医院出具了有法律效力的报告（盖单位公章）或《诊断证明》，并派主任医生接受保险公司执委会的质询，保险公司执委会认可的，可以理赔，反之，依照保险法第24条的规定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

5、如拒赔后在法院诉讼中，S肿瘤医院临床主任医生应出庭作证，接受审判人员、保险公司的质询，S肿瘤医院应就“此次治疗过程中，未采取肿瘤组织病理学检查，医生直接采取光子刀治疗”出具书面的、并盖有医院盖单位公章说明，根据民事诉讼法“谁主张，谁举证”的举证原则，被保险人应请医院医生应出庭作证，或向法院提出《调查取证申请书》，申请法院审判人员前往医院进行调查核实，如果医院对法院出具了有法律效力的报告（盖单位公章）或《诊断证明》，证明患者乙某患有肝癌，保险公司可以做出理赔并撤诉，总之，应本着“实事求是、疑案必究”的原则，权衡“安全与效率”，树立保险公司“理赔要有理赔的依据，拒赔要有拒赔的证据”的企业形象。

四、不利解释原则的滥用。

在目前保险合同诉讼中，投保人被保险人及家属一般都动辄引用保险法第19条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”以此向保险公司施压，且这种情况越来越多，有滥用之嫌。

对第19条的规定，我并不否认，但请不要忘记，保险法还有第22条的规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

可见，本案被保险人请求保险人赔偿时，应当向保险人提供《病理报告诊断书》不仅是合同义务，更是法律义务，本案中乙某住院期间未采取肿瘤组织病理学检查，S肿瘤医院临床主任医生直接采取光子刀治疗，因未能向甲保险公司提供《病理报告诊断书》遭遇拒赔，后保险公司核赔医师仅凭医生的的口头说明就予以理赔不符合保险公司的操作流程和审批权限，程序有误，不利于保险公司的风险防控。

综上，仅凭临床主任医生的几句话不能代替《诊断证明》， 病理报告是重疾险理赔的唯一依据，如乙某无法向保险公司提供《病理报告诊断书》，本案将拒赔。

五、保险公司如何看待诉讼案件的媒体报道

需要特别指出的是，此案在法院开庭时，甲保险公司总部仅因认为媒体报道对公司形象不好，就指示前方开庭人员立即向法院申请中支审理此案，争取庭下调解的做法是值得商榷的，笔者以前在与N家保险公司打过交道，觉得外资保险公司在此方面做的比较规范，值得我们内资保险公司借鉴，他们外资保险公司不忌讳诉讼，更不惧怕媒体报道，一切按规章制度办事，严格按程序解决问题，既然理赔部与法务部、客服部多个部门共同探讨后按规章制度、严格按程序做出拒赔的决定，那么这个拒赔决定不是总部某个领导能推翻的，无论这个案件是金额特别重大、社会影响非常大的案件也不能轻易改变，否则公司董事会要追究其责任，毕竟公司董事会对股东大会负责，年终就此事要向股东大会说明的。