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在手术中意外死亡,意外伤害保险能否赔偿?

  • 2021年01月11日
  • 10:56
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意外伤害保险是指保险人对被保险人因意外伤害事故致死致残、按照合同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。意外伤害保险承保的是意外伤害,由意外和伤害构成。假设,被保险人在手术中意外死亡,意外伤害保险是否应该赔偿呢?

两年前,某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险,每人保险金额2万元,保险期限为1年。3个月后,该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候,孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后,孙某某一直处于脑缺氧状态,一个星期后死亡。

医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定,结论是属于“医疗意外死亡”。

事后,孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔,保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

那么,保险公司这样处理究竟合理不合理呢?

律师解答:本案涉及以下几个问题:

1、 引起本案保险事故发生的原因是什么?即确定“近因”;

2、 保险合同的条款解释原则的问题

3、 诉讼中举证责任的分配问题;

一、先说说近因:

近几年随着保险索赔纠纷案件呈逐年上升的趋势,人民法院在审理此类案件时,对确定保险赔偿责任的一个重要的基本原则之一的“近因原则”越来越重视,“近因原则”指的是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系,因此,无论是大陆法系国家还是英美法系国家,都把“近因原则”作为保险实务中处理保险索赔案件所要遵循的重要原则。

保险损失的近因,是指引起保险事故发生的最直接、最有效、起决定性作用是原因,而不是指在时间和空间上最接近的原因,1924年英国上议院宣读的法官判词中对近因做了进一步的说明:“近因是指处于支配地位或者起决定性作用是原因,即使在时间上它不是最近的。”

在风险与保险标的的损失关系中,如果近因属于被保风险,则保险人应当负赔偿责任,反之,近因属于除外风险或未保风险,则保险人就不负赔偿责任。

本案中,虽然孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎,是属于疾病,但这并不是此次保险事故的近因。要确定此次保险事故的近因,必须要看在医院对孙某某进行手术治疗的时候,是什么原因导致孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。需要医疗事故鉴定委员会按照法院或保险公司的要求做出进一步详细的说明,即是由于什么原因导致孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停的现象,是“机械性原因”还是“物理性原因”,还是“药物不良反应”,以及这几种原因是单独出现的,还是这几种原因都有,是混杂在一起无法分割,还是能够区分出这几种原因对造成的损害所分担的比例有多少。

二、再谈谈认定“意外”的标准以及对保险合同条款的解释原则的问题:

“意外”是:1、外来的;2、突然的,3、非本意的,4、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。因为发生得很快以致无法预料的事件。即:引起事故的原因是出于自身以外的外在环境的变化,而且这个变化发生的是非常快的,短时间内一下子就发生了,以致于任何人都无法预料这个变化会发生,何时发生,发生以后如何应对。

本案中,虽然医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定,结论是属于“医疗意外死亡”。但“医疗意外死亡”是医学术语,是医疗事故鉴定委员会对医疗事故进行鉴定后出具报告所使用的医学语言,而非保险术语,也不是保险法律术语,更不是保险医学术语。“医疗意外死亡”与保险法律术语及保险医学术语中的“意外”是有区别的,因为“医疗意外死亡”既包含在实施手术及相关治疗方法中的由于机械性原因引起的死亡,(例如在实施手术的过程中不慎将血管、肌体组织、内脏器官切破裂,导致大面积出血,或导致内脏器官功能急速衰竭,致使病人死亡;也可能是在实施手术及相关治疗方法中突然停电,导致医疗器械不能正常运转,致使耽误治疗时间导致病人死亡。)也包含由于物理性原因引起的死亡,(例如在实施手术及相关治疗方法的过程中医护人员借用物理手段使用外力过猛等情形。)还包括“药物不良反应”原因造成的死亡(在临床医学中,由于每个人的自身体质不同,导致其对某一种特定的药物或治疗方法有“药物不良反应”,也有称“药物过敏、药物副作用”,经常由于有人因为对某一种特定的药物或治疗方法有“药物不良反应”,会导致发生人身生命危险。)

本案涉及到对于保险合同的条款解释原则的问题。有争议时,对于保险合同的条款进行解释应当遵循一个很重要的原则,即“专业解释的原则”。这是因为保险合同中含有大量的各个行业的术语,除了保险专业术语外,还有法律、医学、化学、建筑、交通运输、海事海运等各个行业的术语,对于保险专业术语以及法律专业术语,有立法解释的,以立法解释为准,没有立法解释的,以司法解释、行政解释为准,没有上述解释的,以行业惯例和保险行业公会公认的含义解释;对于某些其他行业的专业术语,应当按照所属行业和学科的技术标准以及公认的定义进行解释。

三、举证责任的分配:

根据我国《民事诉讼法》的规定,我国民事诉讼的举证原则是:谁主张谁举证,即:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据”。

本案中,孙某某的家属为了获得法院支持其诉讼请求,已经向法院出具了初步的证据,即,医疗事故鉴定委员会对这一事故出具的《鉴定结论》,完成了自己的举证责任,此时,保险公司如果想反驳对方进行抗辩的话,举证责任就转移到保险公司这一边,保险公司应当拿出充分的证据来证明导致孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停的现象,是因为“药物不良反应”等原因,这些原因不符合“意外”的定义,至少不是“机械性原因”和“物理性原因”,因为这两种原因是外来的。保险公司应当申请医疗事故鉴定委员会或申请法院组织再次的事故鉴定,做出进一步详细的说明,即是由于什么原因导致孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停的现象,是“机械性原因”还是“物理性原因”,还是“药物不良反应”,以及这几种原因是单独出现的,还是这几种原因都有,是混杂在一起无法分割,还是能够区分出这几种原因对造成的损害所分担的比例有多少。假设,在法庭上,保险公司拿不出新的《事故鉴定结论》,来证明导致孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停的现象的这些原因不符合“意外”的定义是的话,属于“举证不能”,则应当承担给付保险金的义务。

可见,本案中申请医疗事故鉴定委员会或申请法院组织再次的事故鉴定是非常必要的。

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