被保险人因为是先天性疾病，在确诊重疾后被拒赔。

拒赔理由则是 先天性疾病为免责条款。

今天分享的案例就是先天性疾病理赔分享。

事件回顾

2015年7月31日，李某投保重疾险，保额10万

2017年12月18日，李某入院治疗

2018年1月30日，出院诊断为双侧髋关节先天性脱位、双侧股骨头坏死Ⅳ、髋关节发育不良，盆骨发育畸形、双膝关节骨性关节炎、肺部感染

2018年7月24日，保险公司以先天性疾病免责为由，进行拒赔.

一审

一审法院认为

合同真实有效

被保险人出险符合该保险合同的重大疾病范畴

被保险人出险的疾病并不是导致下肢功能丧失的疾病，

综上，保险公司败诉

这里，一审法院的理解点是先天性疾病并不是导致下肢功能丧失的原因，因此不属于先天性免责条款.

二审

二审法院认为：

对一审法院认定的事实进行确认

本案焦点变成保险公司是否对免责条款做到了明确说明义务。

“先天性畸形”属于医学专业用语，保险条款没有对先天性畸形进行详细阐释.

保险公司因为没有对这种免责条款做详细明确的说明，因此免责条款无效

最终 二审 保险公司败诉，

虽然保险公司败诉，但是，据我前期看到的一个类似案例，是保险公司胜诉，因此，这种先天性疾病诉讼，除非有其他石锤的证据，否则靠本案这种说法， 想胜诉得靠运气。