（2019）赣0902民初274号 责任保险合同纠纷 一审 民事 宜春市袁州区人民法院 2019-03-13

原告：宜春市第三人民XX，住所地：宜春市**，统一社会信用代码：12360800492000XXXX。
法定代表人：高X，院长。
委托代理人：易XX，江西天开律师事务所律师。
委托代理人：翟XX，宜春市第三人民XX干部。
某保险公司：某保险公司，住，住所地：宜春市**一社会信用代码：91360900674973XXXX。
负责人：刘XX，总经理。
委托代理人：李X，江西鸿韵律师事务所律师。
原告宜春市第三人民XX（以下简称原告）与某保险公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年1月8日立案受理后，依法由审判员张圣来适用简易程序公开开庭进行了审理。现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令某保险公司在其承保的医疗责任保险范围内向原告赔偿保险金212609.1元和诉讼费、代理费等28965元，合计241574.1元；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。事实和理由：原告作为医疗服务机构，向某保险公司购买了自2017年1月1日至2017年12月31日止的《医疗责任保险》。原告所购买的《医疗责任保险》中约定：每次事故每位患者赔偿限额400000元；每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额50000元；累计法律费用(含诉讼费、案件受理费、律师费等相关费用)赔偿限额100000元；以及其它项目的赔偿额度也作了约定。某保险公司提供的《医疗责任保险条款B款(2015版)》标明：患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人(本案原告)及其医务人员有过错的，保险人(本案某保险公司)负责赔偿。2017年10月8日，患者夏候月平因精神异常，其家属送其到原告处住院治疗，不料次日凌晨1点13分钟，患者夏候月平在病床上自缢，经抢救无效死亡。后患者家属向人民法院提起诉讼，要求原告承担医疗损害赔偿责任。经袁州区人民法院和市中级人民法院审理，二级法院都认为，原告在对患者的诊疗过程中存在疏忽和过错，判决原告赔偿患者家属212609.10元、承担一审案件受理费3401元、承担二审案件受理费4564元。同时，原告为一、二审诉讼和本次理赔诉讼支付律师代理费21000元。但当原告依据保险合同向某保险公司主张理赔时，某保险公司却以“死者系由于自己挣脱约束而自杀身亡，并非诊疗中存在过失。……该责任属于监护人责任保险范畴”为由拒赔。原告认为：某保险公司的拒赔理由不成立，依据某保险公司提供的保险条款《释义》第3点：诊疗活动包括护理工作。本案中，原告对患者采取全封闭治疗措施，对患者就负有高度的诊疗义务(亦或注意义务)，但由于原告医务人员的过错，未及时防止患者自缢，导致理赔事实发生，某保险公司拒赔理由与保险合同的约定矛盾、不成立。在经各方协调后该理赔事项仍不能解决的情况下，原告只能依法提起诉讼，请人民法院依法裁判。
某保险公司辩称：本案不属于医疗责任保险的理赔范围，某保险公司无需承担任何赔偿责任。理由如下：一、阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款（2015版）第三条保险责任中明确约定，某保险公司的理赔范围为：患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人及其医务人员有过错的。而在（2017）赣0902民初5253号民事判决书中法院认定的事实为夏侯月平自缢的损害后果并不是原告的诊疗行为不符合规范造成的，而是由于原告未尽到监护职责。因此，本案不属于医疗责任保险的保险责任范围。二、医疗责任保险条款B款（2015版）第七条第十款约定：因被保险人的公共设施存在缺陷，或被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当……等，保险人不负责赔偿。本案中，医护人员对夏侯月平进行了手脚约束后，夏侯月平挣脱束缚后自缢而亡，是原告对医疗机构内的公共设施管理不善或操作不当。本案事故的发生，属于保险条款中的免责情形。三、医疗责任保险中法律费用的赔偿范围仅限于夏侯月平与院方之间诉讼过程中所支出的各项法律费用赔偿。本案不属于医疗责任保险的理赔范围，对于原告的各项费用某保险公司均不予赔偿，因本案所产生的律师费、诉讼费，亦应由原告自行承担。
本院经审理认定本案事实如下：
原告作为医疗机构，向某保险公司投保了医疗责任保险：保险单号为：1345518032017000039；保险期间自2017年1月1日至2017年12月31日；累计赔偿限额2000000元；每次事故赔偿限额500000元；每次事故每位患者赔偿限额400000元；每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额50000元；累计法律费用赔偿限额100000元;该保单保险条款[《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款(2015版)》]第三条约定：在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资质相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：1、患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人及其医务人员有过错的，……4、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，造成患者人身损害的；第五条约定：发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付的合理的、必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等，保险人依照本保险合同约定负责赔偿；第七条约定：因下列情形造成患者人身损害，保险人不负责赔偿：……（十）因被保险人的公共设施存在缺陷，或被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当，或被保险人提供的食品引发食物中毒或其他食源性疾患的；释义第3条约定诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗包含护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。
患者夏侯月平于2016年底出现精神异常，在医院治疗后效果不佳。2017年10月8日下午，夏侯月平在其妻子卢桂花的陪同下到原告处治疗，经原告诊断夏侯月平患有偏执型精神分裂症，卢桂花为夏侯月平办理了住院手续，并与原告签订了《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《保护性约束知情同意书》、《患者住院期间病情治疗等相关事项告知书》及《住院须知》，主要告知夏侯月平诊断为精神分裂症，可能存在的风险有自杀、自伤、伤人等，卢桂花同意接受入院治疗，并愿意承担因此而带来的各种各样风险，原告还告知其护理情况为一级护理。夏侯月平住院后情绪激烈，医护人员对其进行了左手右脚保护性约束。次日凌晨1点13分钟，医院护士在巡房时发现夏侯月平在病床上用自己的衬衫自缢，经抢救无效死亡。嗣后，夏侯月平亲属向本院提起诉讼，本院经审理后于2018年1月8日作出（2017）赣0902民初字5253号民事判决书，以原告未尽到高度的注意义务和监护职责，致使夏侯月平在监控未及范围的病房内发生自缢，存在一定的疏忽与隐患为由判决由原告赔偿夏侯月平亲属212609.1元、承担案件受理费3401元。原告对此判决不服，上诉至江西省宜春市中级人民法院，该院经审理后以原告对夏侯月平的监护措施存在疏漏等为由于2018年6月6日作出（2018）赣09民终716号民事判决书，判决：驳回上诉、维持原判，二审案件受理费4564元由上诉人（本案原告）承担。
判决生效后，原告履行了赔偿义务，向夏侯月平家属支付了赔偿款212609.1元。此后，原告向某保险公司提出索赔申请，某保险公司以原告的保险索赔不属于保险合同约定的赔偿范围为由拒赔，原告遂诉至法院。
另查明，因夏侯月平家属向原告提起医疗损害责任纠纷诉讼，原告聘请律师花费律师费17000元（一审14000元、二审3000元）。
本院认为，本案属于医疗责任保险合同纠纷。原、某保险公司间的保险合同关系是双方的真实意思表示，内容合法，受法律保护，双方当事人应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点问题是：1、夏侯月平的死亡是否因原告诊疗中的过错造成的。2、本案是否在诉争保险合同的理赔范围之内。对此，本院认为，首先，患者夏侯月平虽系自缢身亡，但（2017）赣0902民初5253号民事判决书以原告对患者未尽到高度的注意义务和监护职责、存在一定的疏忽与隐患为由判决原告向夏侯月平亲属支付赔偿款，（2018）赣09民终716号民事判决书也以原告对患者的监护措施存在疏漏为由驳回了原告提起的上诉请求，足以认定对患者夏侯月平死亡的后果原告存在一定的过错；其次，案涉保险条款释义第3条明确约定“本保险合同中诊疗包含护理工作”。本案中，由于患者夏侯月平情绪激烈，原告方医护人员对其进行手脚约束，其目的亦是为了能够对患者顺利予以诊疗；再次，某保险公司在庭审中提出本案属监护人责任保险理赔范围，但其并未提供任何证据证明存在单独的监护人责任保险险种，若该险种确实存在，某保险公司亦未向原告明确提示因监护职责造成的损害赔偿不在本案诉争保险合同理赔范围之内。综上，本案患者夏侯月平自缢身亡的事故与原告在对患者夏侯月平进行诊疗护理过程中的过错存在因果关系，本案属于诉争医疗责任保险合同理赔范围。现原告已经对夏侯月平家属赔付了212609.1元，履行了赔偿义务，该款项未超过保险合同约定的赔偿限额，某保险公司应向原告予以理赔。另，根据案涉保险合同约定，对因夏侯月平家属提起诉讼原告所花费律师费17000元、案件受理费7965元（3401元+4564元），某保险公司亦应向原告予以理赔。综上，某保险公司共应向原告支付理赔款数额为237574.1元（212609.1元+17000元+7965元）。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、限某保险公司某保险公司在本判决生效之日起十五日内向原告宜春市第三人民XX支付人民币237574.1元；
二、驳回原告宜春市第三人民XX的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4924元，减半收取计币2462元，由某保险公司某保险公司负担（原告宜春市第三人民XX已垫付，某保险公司某保险公司付款时径付给原告宜春市第三人民XX）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院(在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费，款汇至江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07；开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期不预交，按自动撤回上诉处理)。
审 判 员　张圣来
二〇一九年三月十三日
代书记员　颜志群