（2015）大民三终字第451号 合同纠纷 二审 民事 大连市中级人民法院 2015-04-22

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：大连市金州区。
负责人：尹XX，该公司经理。
委托代理人：刘XX，辽宁海星律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX。
上诉人某保险公司因保险合同纠纷一案，不服大连市金州区人民法院（2014）金民初字第792号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人刘XX，被上诉人李XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，原告2010年10月在被告处购买了交强险及限额为50万元的第三者责任险，且不计免赔。2011年9月23日原告的车辆辽B×××××号轿车发生交通事故，造成案外人李雪松受伤。此次事故业经原审法院（2012）金民初字第3593号民事判决审结。原告对受害人李雪松赔偿后到被告处理赔。被告拒赔医疗费9716.05元和案件受理费、鉴定费6228元。
原告诉讼请求为：赔偿受害人李雪松医疗费少赔的9700元及受害人李雪松诉讼费2228元。
原审法院认为，依法订立的合同，对合同的双方均有约束力。原告向被告投保了限额为50万元的第三者责任险，在原、被告间形成了民事权利义务关系。作为投保人的原告依约定向被告交纳了保险费，原告即履行了自己的义务；当其被投保的机动车发生了交通事故，产生了直接的合理的经济损失，原告就有权利向被告要求理赔。被告应按合同约定及时足额地赔偿原告经济损失。被告拒赔的医疗费9716.05元，因该医疗费是案外受害人李雪松的实际花费，是医院根据受害人李雪松的伤情开具药物及采取医疗救治措施所产生的费用，不在原告及受害人的可控范围内，且该费用业经法医鉴定为合理，是交通事故所产生的直接的合理的损失，被告仅以该费用不在国家基本医疗保险标准范围内为由，未向原审法院提供可替代药物及救治措施的证据加以佐证，原审法院对被告之抗辩理由不予采信。原告要求被告赔偿医疗费9716.05元之诉请合法，原审法院应予支持。原告自愿请求给付9700元而放弃16.05元，是对自己的民事权利的处分，原审法院应予照准。关于原告主张的诉讼费2228元，因该项费用非是交通事故必然产生的直接的经济损失，不在保险合同约定的赔偿范围内，原审法院无据支持。依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零八条、第一百三十四条（四）项，《中华人民共和国合同法》第一百零七之规定，判决如下：一、被告某保险公司于判决生效后十日内给付原告李XX保险合同赔偿款人民币9700元；二、驳回原告李XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告某保险公司负担。
原审法院宣判后，上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉，请求改判其不承担非医保用药费用9700元。上诉理由为：根据案涉保险合同的约定，保险公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，并已向被上诉人完成了告知义务，故上诉人不应承担非医保用药费用9700元。
被上诉人李XX答辩称不同意上诉人的上诉请求，表示服从原审判决。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，案涉保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，双方当事人应按约履行。上诉人在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在案涉保险合同中的约定予以赔偿。
本案中，双方的争议焦点在于超出国家基本医疗保险标准范围的费用是否应予理赔。上诉人称根据保险合同的约定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，故超出国家基本医疗保险标准的费用不予理赔。本院认为，首先，案涉医疗费用是医院在救治过程中根据受害人的具体伤情所产生的合理费用，被上诉人及受害人均不可控，上诉人未向被上诉人告知国家基本医疗保险标准的范围，亦未指出医院救治措施的不合理之处，故案涉医疗费用是被上诉人因交通事故而产生的直接合理损失，上诉人应进行理赔。其次，上诉人所称的超出国家基本医疗保险标准的费用不予理赔的条款实质属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明。本案中，上诉人不能证明其已向被上诉人陈述了该条款包含“国家基本医疗保险范围外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义，故该免责条款不能发生相应的法律效力。综上，上诉人的上诉理由无事实及法律依据，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　王　军
代理审判员　　张国华
代理审判员　　孙　琳
二〇一五年四月二十二日
书　记　员　　刘　媛