（2015）碑民初字第00633号 合同、无因管理、不当得利纠纷 一审 民事 西安市碑林区人民法院 2015-04-10

原告：刘X，男。
委托代理人：苏X，陕西迎旭律师事务所律师。
委托代理人：陈X，陕西迎旭律师事务所律师。
被告：某保险公司。
法定代表人：杨X，总经理。
委托代理人：张X，男。
原告刘X与被告保险合同纠纷一案。本院于2015年3月2日立案受理。依法由审判员刘炜曦适用简易程序进行了审理。本案原告刘X委托代理人苏X、陈X，被告某保险公司委托代理人张X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年12月18日，原告为其所有的陕AXXXNV车辆在被告处购买了机动车交通事故强制责任保险及商业保险。2014年7月9日，原告驾驶该车辆与第三人赵某驾驶的电动三轮车碰撞，致车辆受损，赵某及车上人员孙某受伤。交警部门认定原告负事故全部责任。原告共垫付赵某、孙某医疗费72665.40元。原告要求被告理赔时，被告以种种理由拒不全额赔付医疗保险金。请求：1、判令被告向原告支付保险金72665.40元；2、本案诉讼费由被告负担。
被告辩称：原告陈述在被告处投有交强险及商业险属实，对于案外人的损害，被告依据法律规定和保险条款的约定承担保险理赔义务。原告要求理赔的医疗费中包括脑苷肌肽注射液、奥拉西坦注射液、单唾液酸注射液三种非医保用药共计17453.60元，按照保险合同关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定，对于上述金额应在理赔金中扣除。另有2000元治牙票据不是正式结算票据，不应予以报销。同意扣除上述费用后支付理赔金，不同意原告诉讼请求。
经审理查明：2013年12月18日，原告刘X为其所有的陕AXXXNV车辆在被告某保险公司购买了机动车交通事故强制责任保险及商业保险。保险期间均为2013年12月19日0时至2014年12月18日24时。商业保险的第三者责任险的责任限额为200000元。2014年7月9日原告驾驶陕AXXXNV号车辆沿周至县319县道由东向西行驶至25KM＋800M处时，与赵某驾驶的电动三轮车相撞，致车辆受损，赵某及车上人员孙某受伤。2014年周至县公安局交通警察大队做出了公交认字（2014）第65号道路交通事故认定书，认定原告刘X负事故的全部责任，孙某、赵某无责任。事故发生后孙某、赵某曾在周至县人民医院、第四军医大学西京医院治疗。治疗期间，原告刘X共支出医疗费72665.40元。上述费用包括脑苷肌肽注射液、奥拉西坦注射液、单唾液酸注射液三种非医保用药共计17453.60元；2014年8月29日赵某在周至县杨颖牙科烤瓷牙费用2000元，该费用有医疗机构的正式票据。
以上事实，有原告提供的医疗费票据，双方签订的保险合同及庭审笔录等存卷为据。
本院认为：本案属保险合同纠纷，双方对于合同的效力不持异议。双方争议的焦点在于原告要求理赔的医疗费中超出医保范围的用药是否应当予以理赔。保险合同为格式合同，被告为格式合同的提供方。保险合同约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，本案中双方对于合同中的该条款约定存在不同的理解，被告理解为医保外用药不予赔偿，原告理解为该规定无明确含义。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对于格式条款存在两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。另外，被告不能证明其在原告投保时曾明确告知原告超出医保范围的用药不予赔偿。被告争议的2000元烤瓷牙费用，有正式医疗票据作证。据此，对于被告扣除非医保用药等费用的意见不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条之规定，判决如下：
本判决书生效后三日内被告某保险公司支付原告刘X赔偿金72665.40元。
如未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1617元减半收取由被告某保险公司负担（此款原告已经预交，由被告某保险公司在本判决书生效后三日内支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。
审判员　　刘炜曦
二〇一五年四月十日
书记员　　李　锐