（2015）沈中民四终字第140号 合同纠纷 二审 民事 沈阳市中级人民法院 2015-04-13

上诉人（原审原告）：戚X，男，汉族。
委托代理人：李XX，系辽宁明岳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：沈阳市沈河区。
法定代表人：常XX，系该公司总经理。
委托代理人：王X，系辽宁安行律师事务所律师。
委托代理人：曾XX，系辽宁安行律师事务所律师。
上诉人戚X因与被上诉人某保险公司保险合同纠纷一案，不服沈阳市铁西区人民法院（2014）沈铁西民三初字第794号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员赵钺担任审判长，代理审判员曾璐主审，代理审判员林晓楠参加评议的合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人委托代理人李XX，被上诉人委托代理人王X到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
戚X原审诉称：原告系辽CXXXXX（辽CXXXX挂）号重型半挂货车的驾驶人员，2011年7月30日，原告雇主孙正伦以海城市嘉诚运输有限公司为投保人，原告为被保险人在被告处投保了团体人身意外伤害保险，总保额为200万元，附加意外住院津贴500元／人，附加意外医疗为60万元，被保险人数共10人，每人意外伤害保额为20万元，意外住院津贴保额为50元／人，意外医疗保额为6万元，保险期间自2011年7月30日起至2012年7月30日止。2012年4月17日，雇主孙正伦又以海城市嘉诚运输有限公司为投保人，原告为被保险人在被告处投保了团体人身意外伤害保险，总保额为600万元，附加意外住院津贴为750元／人，附加意外医疗为60万元，被保险人数为15人，每人意外伤害保额为40万元，意外住院津贴为50元／人，意外医疗为4万元。保险期间自2012年4月18日起至2013年4月18日止。原告对以上两份保险均依约向被告缴纳了保险费。
2012年5月18日零时许，驾驶人徐开东驾驶辽CXXXXX（辽
C3303）号重型半挂货车沿G1京哈高速公路由东向西行驶至307KM＋500M处时，与关宏驾驶的辽AXXXXX（辽AXXXX挂）号重型半挂货车尾部相撞，造成驾驶人徐开东和原告受伤。经交警部门认定，驾驶人徐开东负事故的全部责任，驾驶人关宏无责任，原告系乘车人无责任。2013年3月1日，原告以中国人民财产保险有限公司沈阳市苏家屯支公司、孙正伦、鞍山鹏程运输有限公司为被告向海城市人民法院提起了机动车交通事故责任纠纷诉讼。2013年6月21日，海城市人民法院作出（2013）海民二初字第00145号民事判决，该判决认定原告经济损失为202864.76元，判令被告保险公司在机动车强制险限额内赔偿原告24000元，余下损失178864.76元由被告孙正伦赔偿。事后，原告到被告处申请理赔，被告拒绝全额赔付。原告认为其与被告签订的两份保险合同合法有效，应受法律保护，现原告发生保险事故造成经济损失202864.76元，被告理应按两份保险合同的约定，在保险限额内承担原告的经济损失，请求人民法院判令：1、被告给付原告保险金405729.52元；2、诉讼费用由被告承担。
被告某保险公司辩称：一、交通事故发生时，原告并非尾号38T保险单的被保险人，无权要求答辩人依据该份保险单支付保险金。2011年7月29日，海城市嘉城运输有限公司在答辩人处投保团体人身意外保险（保险单尾号为38T），保险期间自2011年7月30日起至2012年7月30日止。2012年6月15日，投保人向答辩人提出将被保险人“蔡超”变更为本案原告戚X，答辩人根据投保人的申请出具批单，并在批单上注明上述变更于2012年6月16日00时00分生效。但原告戚X发生交通事故的时间是2012年5月18日，此时原告并不是该份保单的被保险人。因此，依据该份保险单中被保险人变更的生效时间，答辩人仅须对原告戚X在2012年6月16日以后发生的事故承担保险责任，无须对本次事故造成的损失进行赔偿。
二、尾号05T的保险单及保险条款已对赔偿范围、标准及额度作出明确约定，答辩人仅需按双方约定对原告进行赔偿
1、关于医疗费和住院津贴两项，保险单中明确约定：被保险人人数为15人，意外伤害保险限额每人40万元；意外医疗保险限额每人4万元，并约定每人每次事故扣除100元免赔额后，按100%的比例赔付；意外住院津贴每人每天50元，单次住院给付天数不超过90天，累计不超过180天。该条款是对理赔限额的明确，并非被告免除自身责任的条款，因此，原告对于上述两项保险金的计算标准缺乏依据，被告仅需按双方约定的标准给付原告保险金；
2、对于残疾赔偿金部分，团体人身意外伤害保险条款明确约定：在本保险合同中，人身意外伤害保险中保险人责任包括：身故保险责任和残疾保险责任。原告因交通事故受伤，依据残疾保险责任项下的赔偿标准，在意外事故发生之日起180日内，以该次事故为直接原因，导致符合本合同所约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列的残疾之一，被告按该比例表给付残疾保险金。因原告的伤残程度不在保险合同比例表所列的范围之内，被告不应承担给付残疾保险金的责任。本条款明确了残疾赔偿金的给付标准和依据，并非保险人免除自身责任的条款；并且投保人与答辩人在签订本期保险合同之前已经有过多次合作，对残疾赔偿责任内容完全知晓。本案中，原告依据其他标准所作的伤残鉴定不在保险合同约定的范围内，答辩人无需承担给付伤残赔偿金的责任；
3、关于误工费、交通费部分，在附加意外伤害保险条款第六条中明确约定：交通费、误工费属于保险合同责任免除的项目，并且该条款采用加粗字体，足以引起投保人注意，依据《保险法司法解释二》的规定，该免责条款合法生效，答辩人无须对上述两项进行赔偿；
4、被抚养人生活费是基于侵权责任造成的预期损失，不在答辩人赔偿的范围之列，精神抚慰金是对被侵权人精神上受到严重创伤的一种补偿，而保险责任基于合同关系产生，保险人并非侵权主体，该项费用应由实际侵权人承担，答辩人无赔偿义务。
除前款所列明的各项费用外，原告诉请的其他各项费用均不在保险合同约定的保险范围之列，原告无权要求答辩人给付保险范围以外的保险金。
原审法院查明：2011年7月29日，投保人海城市嘉诚运输有限公司在被告处投保了团体人身意外伤害保险（保单尾号38T），团体人身意外伤害保额为200万元，附加团体意外伤害住院津贴保额为500元／人，附加意外伤害医疗保险保额为60万元，被保险人数共10人，每人意外伤害保额为20万元，意外住院津贴保额为50元／人，意外医疗保险保额为6万元，保险期间自2011年7月30日起至2012年7月30日止，2012年6月15日，被告出具批单将原被保险人明细中的“蔡超”变更为“齐东”。2012年4月17日，海城市嘉诚运输有限公司又在被告处投保了团体人身意外伤害保险（保单尾号05T），团体人身意外伤害保险保额为600万元，附加意外伤害住院津贴保险保额为750元／人，附加意外伤害医疗保险保额为60万元，包括原告在内的被保险人数为15人，每人意外伤害保额为40万元，意外住院津贴为50元／人，意外医疗为4万元。保险期间自2012年4月18日起至2013年4月18日止。两份保险合同中均注明：“意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限”，并写明“意外医疗保障，每人每次事故扣除100.00免赔额后按100%比例给付”。海城市嘉诚运输有限公司对以上两份保险均依约向被告缴纳了保险费。
另查，2012年5月18日零时许，驾驶人徐开东驾驶辽CXXXXX（辽CXXXX挂）号重型半挂货车沿G1京哈高速公路由东向西行驶至307KM＋500M处时，与关宏驾驶的辽AXXXXX（辽AXXXX挂）号重型半挂货车尾部相撞，造成驾驶人徐开东和原告受伤。经交警部门认定，驾驶人徐开东负事故的全部责任，驾驶人关宏无责任，原告系乘车人无责任。事故发生后，原告被送往海城市正骨医院住院治疗，共计182天，后经葫芦岛市交警部门委托海城市正骨医院法医司法鉴定所鉴定为九级伤残。2013年3月1日，原告以中国人民财产保险有限公司沈阳市苏家屯支公司、孙正伦、鞍山鹏程运输有限公司为被告向海城市人民法院提起了机动车交通事故责任纠纷诉讼。2013年6月21日，海城市人民法院作出（2013）海民二初字第00145号民事判决，认定原告因本次交通事故受到的经济损失为202864.76元，包括：医疗费30493.56元、住院伙食补助费9100元、护理费14196元、误工费29692.2元、交通费500元、残疾赔偿金81868元、被抚养人生活费28101元、精神损害抚慰金8000元和鉴定费914元。
原审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，投保人海城市嘉诚运输有限公司在被告处为原告投保了人身意外伤害保险，并足额缴纳了保险费，投保人与被告之间形成了合法有效的人身保险合同关系，被告应当按照合同约定履行合同义务，当被保险人在保险期间内发生意外伤害事故时，被告应当在保险限额内向被保险人承担给付保险金的保险责任。作为被保险人，原告于2012年5月18日发生交通事故，当时正处于保险期间内，作为被保险人和受益人，原告享有当然的保险利益，因此，原告有权向被告主张保险权利。关于被告辩称原告并非尾号38T保单的被保险人的问题，因事故发生后直至庭审时，原告方拨打95500电话查询保险情况，被告公司的话务员经核实均确认原告在事故发生时系尾号38T保单的被保险人，据此，本院可以认定原告是尾号38T保险单的被保险人。对于医疗费一项，在两份保险合同中均未超过保险限额，尽管合同中有扣除100元的免赔条款，但被告无法举证证明其已经向原告尽到了提示和说明的义务，因此，该免赔条款不发生法律效力，对原告主张的医疗费金额，本院予以支持；对于住院伙食补助费一项，原告实际住院182天，保险合同中约定住院津贴给付天数累计不超过180天，即住院津贴保险限额为50元／天×180天=9000元，该条款是对被保险人赔偿限额的明确，并非保险人免除自身责任的条款，因此，对于超出保险限额的部分本院不予支持；对于残疾赔偿金一项，被告提出应当按照保险合同、保险条款以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下称《比例表》）进行计算，将予以赔付的伤残程度仅划分为7个等级，对社会一般人所理解的伤残程度进行了严格限定，实际上是对被告承担保险责任范围的限缩，在一定程度上免除了被告的保险责任，作为出具格式条款的一方，被告有义务就该《比例表》中所列举的赔偿范围向投保人进行提示和明确说明，否则亦不发生法律效力，且经葫芦岛交警部门委托的司法鉴定机构依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准出具的鉴定意见书完全符合法律程序，因此，被告应当给付原告残疾保险金，原告经鉴定伤残等级为九级，应参照保险条款比例表中最低一级的标准给付赔偿金，残疾赔偿金金额为20467元／年×20年×10%=40934元。附加意外伤害医疗保险条款第六条以加黑加粗的形式标注了责任免除条款，因此，原告要求被告赔偿的交通费、误工费、护理费、鉴定费、被抚养人生活费及精神损害抚慰金因不属于人身意外伤害险的赔偿范围，本院不予支持。因人身保险与财产保险的补偿性原则不同，应当适用给付性原则，且原告受到的经济损失在两份保险合同中均未超出保险限额，因此，对原告基于两份保险合同主张的双倍赔偿，本院予以支持。综上，被告应当承担的实际保险金额应当为意外伤害保险金81868元（残疾赔偿金40934元×2）、意外医疗保险金60987.12元（医疗费30493.56元×2）、意外住院津贴保险金18000元（住院伙食补助费9000元×2）。
综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告戚X意外伤害保险金81868元；二、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告戚X意外医疗保险金60987.12元；三、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告戚X意外住院津贴保险金18000元；如被告未按指定期间履行上述金钱给付义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定执行，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回原告戚X和被告某保险公司的其他诉讼请求。案件受理费7386元，由被告某保险公司承担。
宣判后，戚X不服，向本院上诉称：原审按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的最低一级标准计算赔偿金错误，应按照20%计算。被上诉人未对比例表进行提示和明确说明，该条款无效。护理费、误工费、交通费、鉴定费也属于人身意外保险赔偿范围，故请求对原审判决第一项进行改判。
某保险公司辩称：赔付比例表是双方对赔偿标准的约定，不是免除责任条款，且保险条款中已包含了比例表，被上诉人将条款交于上诉人并进行了提示说明，原审依据该表格判令的赔偿金正确，请求维持一审判决。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为：上诉人系就残疾保险金赔付比例及赔偿范围、数额提出上诉，故本案二审围绕该上诉请求进行审理。按照保险合同约定，意外伤害保险中的残疾保险责任是指发生了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称比例表）所列残疾，保险人按照保险单所载被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。该比例表分为七级，而上诉人按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定评定为伤残九级，在比例表中找不到对应等级，原审按照比例表中七级残疾的给付比例（即10%）计算保险金，并无不当。本案投保人并非首次在被保险人处投保，故本院上诉人对比例表因未向投保人说明而无效并按20%标准计算保险金的主张不予支持。上诉人提出赔偿应包括护理费、误工费等主张，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费7386元，由戚X承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　赵　钺
代理审判员　曾　璐
代理审判员　林晓楠
二〇一五年四月十三日
书　记　员　张淋茜