（2015）沈中民四终字第00152号 合同纠纷 二审 民事 沈阳市中级人民法院 2015-04-14

上诉人（原审原告）：徐XX，男，汉族。
委托代理人：李XX，系辽宁明岳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地沈阳市沈河区。
负责人：常XX，系该公司总经理。
委托代理人：曾XX，系辽宁安行律师事务所律师。
委托代理人：王X，系辽宁安行律师事务所律师。
上诉人徐XX因与被上诉人某保险公司保险合同纠纷一案，不服沈阳市铁西区人民
法院（2014）沈铁西民三初字第793号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员赵钺担任审判长并主审，代理审判员曾璐、林晓楠参加评议的合议庭，于2015年4月9日，公开开庭审理了本案，上诉人徐XX及其代理人李XX，被上诉人的委托代理人王X到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
徐XX原审诉称：原告系辽CXXXXX（辽CXXXX挂）号重型半挂货车的司机。2012年4月17日，原告雇主孙正伦以海城市嘉诚运输有限公司为投保人，原告为被保险人在被告处投保了团体人身意外伤害保险，总保额为600万元，附加意外住院津贴750元／人，附加意外医疗为60万元，被保险人数共15人，每人意外伤害保额为40万元，意外住院津贴保额为50元／人，意外医疗保额为4万元，保险期间自2012年4月18日起至2013年4月18日止。原告依约向被告缴纳了保险费。
2012年5月18日零时许，原告徐XX驾驶辽CXXXXX（辽CXXXX挂）号重型半挂货车沿G1京哈高速公路由东向西行驶至307KM＋500M处时，与关宏驾驶的辽AXXXXX（辽AXXXX挂）号重型半挂货车尾部相撞，造成原告徐XX和乘车人戚东受伤。经交警部门认定，原告徐XX负事故的全部责任，驾驶人关宏无责任，戚东系乘车人无责任。事故发生后，原告在葫芦岛市医院门诊抢救后，被送至海城市正骨医院救治，共计住院治疗199天，支付医疗费61956.28元。2013年9月5日，原告伤情经海城市正骨医院法医司法鉴定所鉴定为：原告右下肢体损伤伤残程度九级。事后，原告去被告处理赔，被告却拒绝全额赔付，遂诉至法院，请求法院判令：1、被告给付原告伤残赔偿金37536元、误工费57915元、护理费18093.7元、交通费900元、鉴定费801元、医疗费40000元、住院伙食补助费10000元，共计167201.98元；2、诉讼费用由被告承担。
被告某保险公司辩称：尾号05T的保险单及保险条款已对赔偿范围、标准及额度做出明确约定，答辩人仅需按约定对原告进行赔偿。人身保险合同中，被保险人是基于合同关系产生保险金给付请求权，保险单明确约定：保险范围包括团体人身意外伤害保险、意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险，并且各项保险均附有保险条款，对赔偿标准及额度作出约定。1、关于医疗费和住院津贴两项，保险单中明确约定：被保险人人数为15人，意外伤害保险限额每人40万元；意外医疗保险限额每人4万元，并约定每人每次事故扣除100元免赔额后，按100%的比例赔付；意外住院津贴每人每天50元，单次住院给付天数不超过90天，累计不超过180天。该条款是对理赔限额的明确，并非被告免除自身责任的条款，因此，原告对于上述两项保险金的计算标准缺乏依据，被告仅需按双方约定的标准给付原告保险金。2、对于残疾赔偿金部分，团体人身意外伤害保险条款明确约定：在本保险合同中，人身意外伤害保险中保险人责任包括：身故保险责任和残疾保险责任。原告因交通事故受伤，依据残疾保险责任项下的赔偿标准，在意外事故发生之日起180日内，以该次事故为直接原因，导致符合本合同所约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列的残疾之一，被告按该比例表给付残疾保险金。因原告的伤残程度不在保险合同比例表所列的范围之内，被告不应承担给付残疾保险金的责任。本条款明确了残疾赔偿金的给付标准和依据，并非保险人免除自身责任的条款；并且投保人与答辩人在签订本期保险合同之前已经有过多次合作，对残疾赔偿责任内容完全知晓。本案中，原告依据其他标准所作的伤残鉴定不在保险合同约定的范围内，答辩人无需承担给付伤残赔偿金的责任。3、关于误工费、交通费部分，在附加意外伤害保险条款第六条中明确约定：交通费、误工费属于保险合同责任免除的项目，并且该条款采用加粗字体，足以引起投保人注意，依据《保险法司法解释二》的规定，该免责条款合法生效，答辩人无须对上述两项进行赔偿。除前款所列明的各项费用外，原告诉请的其他各项费用均不在保险合同约定的保险范围之列，原告无权要求答辩人给付保险范围以外的保险金。
原审法院查明：2012年4月17日，投保人海城市嘉诚运输有限公司在被告处投保了团体人身意外伤害保险（保单尾号05T），团体人身意外伤害保险保额为600万元，附加意外伤害住院津贴保险保额为750元／人，附加意外伤害医疗保险保额为60万元，包括原告在内的被保险人数为15人，每人意外伤害保额为40万元，意外住院津贴为50元／人，意外医疗为4万元。保险期间自2012年4月18日起至2013年4月18日止。合同中注明：“意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限”，并写明“意外医疗保障，每人每次事故扣除100.00免赔额后按100%比例给付”。海城市嘉诚运输有限公司依约向被告缴纳了保险费。
另查，2012年5月18日零时许，原告徐XX驾驶辽CXXXXX（辽CXXXX挂）号重型半挂货车沿G1京哈高速公路由东向西行使至307KM＋500M处时，与关宏驾驶的辽AXXXXX（辽AXXXX挂）号重型半挂货车尾部相撞，造成原告徐XX和乘车人戚东受伤。经交警部门认定，原告徐XX负事故的全部责任，驾驶人关宏无责任，戚东系乘车人无责任。事故发生后，原告在葫芦岛市医院门诊抢救后，被送至海城市正骨医院救治，前后住院两次，住院天数分别为173天和27天，共计住院治疗200天，二级护理，支付医疗费61956.28元，2013年9月5日，原告伤情经葫芦岛市交警部门委托海城市正骨医院法医司法鉴定所鉴为：原告右下肢体损伤伤残程度九级，并支付鉴定费801元。
原审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，投保人海城市嘉诚运输有限公司在被告处为原告投保了人身意外伤害保险，并足额缴纳了保险费，投保人与被告之间形成了合法有效的人身保险合同关系，被告应当按照合同约定履行合同义务，当被保险人在保险期间内发生意外伤害事故时，被告应当在保险限额内向被保险人承担给付保险金的保险责任。而作为被保险人，原告于2012年5月18日发生交通事故，当时正处于保险期间内，作为被保险人和受益人，原告享有当然的保险利益，因此，原告有权向被告主张保险权利。关于赔偿的金额，原告虽已支付医疗费61956.28元，但因投保人为其投保的意外医疗保险限额每人40000元，故被告应给付原告医疗费40000元。原告在发生交通事故后被送至海城市正骨医院救治，共计住院治疗200天，因保险合同及附加意外伤害住院津贴保险条款均约定，意外住院津贴每人每天按50元标准计算，单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限，故原告主张的住院伙食补助费为50元／天×180天=9000元；附加意外伤害医疗保险条款第六条以加黑加粗的形式标注了责任免除条款，其中包括交通费和被保险人误工费，因此，原告要求被告赔偿的误工费、护理费、交通费、鉴定费不属于人身意外伤害险的赔偿范围，本院不予支持。对于残疾赔偿金一项，被告提出应当按照保险合同、保险条款以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下称《比例表》）进行计算，将予以赔付的伤残程度仅划分为7个等级，对社会一般人所理解的伤残程度进行了严格限定，实际上是对被告承担保险责任范围的限缩，在一定程度上免除了被告的保险责任，作为出具格式条款的一方，被告有义务就该《比例表》中所列举的赔偿范围向投保人进行提示和明确说明，否则亦不发生法律效力，且经葫芦岛交警部门委托的司法鉴定机构依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准出具的鉴定意见书完全符合法律程序，因此，被告应当给付原告残疾保险金，原告经鉴定伤残等级为九级，应参照保险条款比例表中第七级的标准给付赔偿金。原告系农村户口，应按2013年度道路交通事故损害赔偿标准中农村居民人均纯收入计算，残疾赔偿金为9384元×20年×10%=18768元。
综上，被告应当承担的实际保险金额应当为意外医疗保险金40000元（医疗费40000元）、意外住院津贴保险金9000元（住院伙食补助费9000元）、意外伤害保险金18768元（残疾赔偿金18768元）。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告徐XX意外伤害保险金18768元；二、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告徐XX意外医疗保险金40000元；三、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告徐XX意外住院津贴保险金9000元；如被告未按指定期间履行上述金钱给付义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定执行，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回原告徐XX和被告某保险公司的其他诉讼请求。
案件受理费4639元，由被告某保险公司承担。
宣判后，徐XX不服，向本院上诉称：原审按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的最低一级标准计算赔偿金错误，应按照20%计算。被上诉人未对比例表进行提示和明确说明，该条款无效。护理费、误工费、交通费、鉴定费也属于人身意外保险赔偿范围，故请求对原判第一项进行改判。
某保险公司辩称：赔付比例表是双方对赔偿标准的约定，不是免除责任条款，且保险条款中已包含了比例表，被上诉人将条款交于投保人并进行了提示说明，原审依据该表格判令的赔偿金正确，请求二审维持原判。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为：上诉人系就残疾保险金赔付比例及赔偿范围、数额提出上诉，故本案二审围绕该上诉请求进行审理。按照保险合同约定，意外伤害保险中的残疾保险责任是指发生了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称比例表）所列残疾，保险人按照保险单所载被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。该比例表分为七级，而上诉人按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定评定为伤残九级，在比例表中找不到对应等级，故原审依法按照比例表中七级残疾的给付比例（即10%）计算保险金，并无不当。通过本案团体险的投保人在保单上盖章的行为，表明投保人已知悉保险免责条款等保险合同事项的内容及法律后果，且本案投保人并非首次在被保险人处投保，故对上诉人关于赔偿比例表无效，残疾保险金应按照20%标准计算的主张不予支持。关于上诉人提出赔偿应包括护理费、误工费等主张，因缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4639元，由徐XX承担。
本判决为终审判决。
审　判　长　赵　钺
代理审判员　曾　璐
代理审判员　林晓楠
二〇一五年四月十四日
书　记　员　张淋茜