（2015）大民三终字第593号 合同纠纷 二审 民事 大连市中级人民法院 2015-06-15

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地大连市中山区。
负责人：杨XX，总经理。
委托代理人：赵XX，职员。
委托代理人：刘X，辽宁竞业律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周XX。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）与被上诉人周XX因保险合同纠纷一案，不服大连市中山区人民法院（2015）中民初字第732号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人某保险公司委托代理人赵XX、刘X，被上诉人周XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年12月2日，周XX与某保险公司签订了机动车强制保险合同和第三者责任保险合同，被保险车辆为周XX所有的辽B300j9小型客车，保险期限为2012年12月3日至2013年12月2日，第三者责任险限额为30万元，车辆损失险保额为不计免赔93900元。第三者责任保险合同的第十七条、十九条和免责条款明确说明书第5条第四项规定，保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额（以保险金额为限），超过该标准的部分保险人不负责赔偿。未经保险人同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。2013年9月19日，周XX驾驶投保车辆行驶在202国道将行人王所泽撞伤，致住院治疗，经公安部门认定，周XX负担此次事故的全部责任。行人王所泽入住大连市，周XX为其支付门诊治疗费4744.88元、住院治疗费119892.13元，其中“非医保”费用70564.96元。同时支付拖车费800元、修车费1640元、血液化验费12.68元，某保险公司已支付10000元。
原审法院认为：周XX与某保险公司签订的道路交通事故第三者责任保险合同依法成立，投保车辆给第三者造成人身伤害，某保险公司作为保险人应当根据合同的约定在保险限额内予以赔偿。周XX未在保险人同意的情况下自行赔偿了受害人损失，该行为并无不当。周XX有权依照与某保险公司签订的保险合同向某保险公司主张权利。本案双方争议焦点就是双方签订的保险合同中的第十七条约定对周XX是否产生效力，从而解决周XX支付受害人医疗费中的“非医保”费用70564.96元是否能够得到赔偿问题。该条款的主要含义是“非医保不赔偿”，虽然我国《合同法》四十条和《保险法》第十九条都规定了各种无效格式条款的情形，但没有法律规定禁止签订涉案争议条款，故该条款本身具有效力。我国《保险法》第十七规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该条款主要含义是规定了保险人提示义务和明确说明义务。首先，某保险公司是否履行了提示义务，该条款系合同条款的第十七条，设立于“责任免除”之外，且未采用加粗、加黑、加大等足以引起投保人注意的提示，故就合同条款本身而言，某保险公司未履行提示义务。其次，某保险公司是否履行了明确说明义务。某保险公司提供的《车险承包资料签收单》中记载了《免责条款明确说明书》，虽然周XX否认系其本人签字，但放弃了申请文字司法鉴定的权利，同时周XX自认在保险事故发生后，在自己保管的承保资料中存在《免责条款明确说明书》，故应认定周XX已收到该说明书，但这并无意味某保险公司已履行了明确说明义务，应从该说明书的内容上让“外行人”了解其实质内容及其后果，其形式应采用通俗易懂的文字进行表述，使投保人真正明白其性质、内容和范围等，从而实现缔约公平。而某保险公司提供的说明书不能达到让“理性的外行人”全面了解，故不能认定某保险公司已履行了明确说明义务，因此该条款对周XX不产生效力。现周XX已支付受害人门诊治疗费4744.88元、住院治疗费119892.13元，某保险公司对上述费用的合理性未提出异议，故某保险公司应全额赔偿。关于周XX主张的拖车费800元，并提供了缴费凭证，该费用应属合理费用，应由某保险公司予以赔偿。虽然某保险公司辩称费用过高，但未能提供过高的相反证据，故该观点原审法院不予采纳。关于周XX请求的修车费1640元，因某保险公司无异议，故原审法院予以照准。关于周XX请求的本人验血费12.68元，因该费用不属理赔范围，故原审法院不予支持。上述周XX已支付的费用合计127077.01元。某保险公司已支付10000元，应从该款中扣除，故某保险公司应赔偿周XX117077.01元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定，判决：一、某保险公司赔偿周XX保险金人民币117077.01元。于判决发生法律效力之日起10日内付清。若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回周XX的其他诉讼请求。案件受理费2640元，周XX负担40元，某保险公司负担2600元。
原审法院宣判后，某保险公司不服原判决，向本院提起上诉。上诉的理由及请求是：一、原判决认定保险条款第十七条不发生法律效力错误；二、某保险公司就保险条款第十七条内容已向被上诉人周XX尽到提示和说明义务。故请求二审法院依法撤销原审判决，并改判驳回被上诉人周XX诉讼请求中非医保用药70564.96元；诉讼费由被上诉人周XX负担。
被上诉人周XX表示服从原判决。
本院经审理查明，认定原审法院查明的事实属实，另查，案涉受害人医疗费中的“非医保”费用为70564.96元。
上述事实，有住院费用清单及庭审笔录在卷为凭，业经本院查证属实，足资认定。
本院认为，案涉受害人医疗费中的“非医保”费用70564.96元，某保险公司应否承担民事责任，系本案双方当事人争点。首先，周XX虽对案涉投保单上的签名予以否认，但原判决认定双方当事人签订了机动车强制保险合同和第三者责任保险合同，周XX服判表示认可，进而推定案涉投保单上周XX的签名系其真实意思表示；其次，周XX虽对某保险公司提供的《车险承保资料签收单》上的签名予以否认，但周XX在原审提供的证据中包括《车险承保资料签收单》中的免责条款明确说明书，表明周XX收到了免责条款明确说明书；第三，原审庭审中原审法院向周XX释明对某保险公司提供的案涉投保单及《车险承保资料签收单》上“周XX”的签名是否申请司法鉴定，周XX明确表示不申请司法鉴定，对此，周XX应当承担不利后果。根据案涉投保单及免责条款明确说明书的记载，某保险公司就保险合同中约定的“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，按照国务院卫生主管部门组织制度的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额（以保险金额为限），超过该标准的部分保险人不负责赔偿”，向周XX作了明确说明，该条款对周XX发生法律效力。现周XX要求某保险公司对在国家基本医疗保险标准之外的医疗费用予以理赔，不符合保险合同的约定，本院不予支持。原判决适用法律错误，应予以纠正。综上，某保险公司上诉理由成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销大连市中山区人民法院（2015）中民初字第732号民事判决第二项；
二、变更大连市中山区人民法院（2015）中民初字第732号民事判决第一项为：某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿周XX保险金人民币46512.05元；若逾期给付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回周XX的其他诉讼请求。
一审案件受理费2640元，二审案件受理费1560元，合计4200元，由上诉人某保险公司承担1080元，被上诉人周XX承担3120元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　任延光
审　判　员　　王建国
代理审判员　　曲　强
二〇一五年六月十五日
书　记　员　　张文秀