（2015）高民初字第978号 合同纠纷 一审 民事 高台县人民法院 2015-07-27

原告甘肃宇阳建筑工程有限公司。
法定代表人赵光恒，系公司经理。
委托代理人闫鑫，男，汉族，系该××办公室主任。
委托代理人刘兴权，系该××法律顾问。
被告某保险公司。
负责人化立国，系该××总经理。
委托代理人郭燚寿，系该××员工。
委托代理人刘成国，系该××员工。
原告甘肃宇阳建筑工程有限公司诉与被告某保险公司保险合同纠纷一案，本院于2015年5月11日受理后，依法由审判员胡晓枫适用简易程序公开开庭进行了审理。原被告委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告甘肃宇阳建筑工程有限公司诉称，2013年8月1日，原被告签订了平安保险建筑工程团体意外伤害保险及附加医疗保险合同，投保工程为高台县宇阳商业综合楼修建工程，投保人数为50人，每人意外伤害险保额为200000元，附加意外保险保额为50000元，保险期间为2013年8月2日起至2014年8月1日止。保险合同签订后，原告向被告交纳保险费24885元。2013年10月23日上午10时许，原告雇佣的工人关甫平在原告承建的高台县宇阳商业综合楼工地二层室内架子上被加气块砸伤，经高台县人民医院诊断为“右腓骨骨折”。2014年4月3日，原告与关甫平达成工伤赔偿协议，原告除赔偿关甫平6339元医药费外再赔偿其其他费用38000元，同时关甫平将团体意外伤害保险及附加医疗保险的合同权益转让给原告。经甘肃律政司法鉴定所鉴定，关甫平的损伤程度为十级伤残。张掖市人力资源和社会保障局认定关甫平受伤为工伤。后原告依此向被告申请理赔，但被告仅给原告理赔了3976.6元的医疗保险金，对20000元的意外伤害保险金予以拒赔。现原告要求被告按照保险合同的约定，给付其团体意外伤害保险金20000元及剩余医疗保险金2362.4元。
被告某保险公司辩称，原被告签订保险合同及原告工人关甫平受工伤并花费医药费6339元均属实。原告向被告申请理赔后，被告适用国家社保单位报销医药费的标准对关甫平的医药费进行了核算，其中关甫平的自费及乙类用药共计2362.4元，扣除此项后，被告向原告理赔了3976.6元医药费。对于原告要求被告理赔的团体意外伤害保险金20000元，因原告鉴定的十级伤残未依据该保险保险条款规定的伤残标准进行评定，且理赔条件不符合被告保险约定，故被告不同意对此进行理赔。现被告已按照公司规定及合同约定对原告进行了相应理赔，不应再承担任何赔付责任。
经审理查明，2013年8月1日，原告为其开发的高台县宇阳商业综合楼修建工程与被告签订了平安保险建筑工程团体意外伤害保险及附加医疗保险合同，投保人数为50人，每人意外伤害险保额为200000元，附加意外保险保额为50000元，保险期间为2013年8月2日至2014年8月1日，原告向被告交纳保险费24885元。2013年10月23日上午10时许，原告雇佣的工人关甫平在该保险合同投保的工地受伤，经高台县人民医院诊断为“右腓骨骨折”。关甫平住院治疗17天，连同门诊检查费40元，其共花费医药费6338.81元。2014年4月3日，原告与关甫平达成工伤赔偿协议，约定关甫平将团体意外伤害保险及附加医疗保险的合同权益转让给原告。2014年4月8日，经甘肃律政司法鉴定所参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定，关甫平伤残等级被评定为十级伤残。同年5月13日，张掖市人力资源和社会保障局认定关甫平受伤为工伤。后原告向被告提出理赔申请，被告赔付原告3976.6元医疗保险金后，对原告申请的20000元意外伤害保险金及其余意外伤害医疗保险金以其不符合保险合同条款所列的伤残评定标准及赔付要求为由予以拒赔。
上述事实由原被告的陈述，原告提交的关甫平身份证复印件、保险单、住院病历、病人费用分项明细表、诊断证明书、出院证明书、门诊费票据、住院费用结算单复印件各一份以及赔偿协议书、司法鉴定书、工伤认定书各一份予以证实。对被告提交的保险合同条款复印件，因其无证据证实给原告进行过送达或明确说明，故对该证据与本案的关联性，法庭不予认定。
本院认为，原告甘肃宇阳建筑工程有限公司在被告公司投保平安保险建筑工程团体意外伤害保险及附加医疗保险合同系双方的真实意思表示，该保险合同合法有效。原告投保工地上的工作人员在保险期内因工作发生意外伤害保险事故，被告应该按照保险合同约定的保险内容予以理赔。被告交付原告的保险单明确载明了原告所投保险的保险责任为意外伤害身故和残疾保险责任、意外伤害医疗保险责任，并对主险和附加险的保险金额进行了特别约定，被告应按照保险单中所列明的保险金额和原告的伤残、治疗情况予以支付保险金。被告辩解原告的伤残程度未参照《平安团体意外伤害保险条款》的标准进行鉴定，且未达到该保险条款约定的残疾标准和理赔条件的意见，因被告交付的保险单属于格式保险合同，保险单未记载理赔的残疾标准和医疗费用赔付的理赔原则，被告亦无证据证实其给原告送达过《平安团体意外伤害保险条款》，且被告在签订合同时就保险条款相关内容亦未向原告作详细说明，故该保险条款对原告不具有约束力，被告的辩解理由不能成立。对原告要求的20000元团体意外伤害保险金及被告未予理赔的2362.4元医疗保险金均在保险金额范围内，被告应当予以赔付。据此，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：
被告某保险公司给付原告甘肃宇阳建筑工程有限公司团体意外伤害保险金20000元及意外伤害医疗保险金2362.4元，限于判决生效后三日内给付。
案件受理费459元，减半收取229.5元，由被告承担，连同上述案件款一并给付原告。原告预交本院的案件受理费459元，本院退还其229.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。
逾期本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将依据对方当事人的申请强制执行。申请执行的期限为二年，当事人超过申请执行期限申请执行的，不予受理。
审判员胡晓枫
二〇一五年七月二十七日
书记员王娇