（2015）商民二终字第228号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 商丘市中级人民法院 2015-05-06

上诉人（原审被告）甲保险公司。
负责人李侠，该营销服务部经理。
委托代理人黄汝彬，河南立品律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）谢XX，男，
委托代理人夏磊，河南旺达律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人谢XX意外伤害保险合同纠纷一案，谢XX于2014年11月7日向河南省永城市人民法院起诉，请求判决甲保险公司赔付意外医疗费用补偿保险金31900元。河南省永城市人民法院于2014年11月27日作出（2014）永民初字第4158号民事判决。甲保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2015年2月27日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月15日公开开庭审理了本案。上诉人甲保险公司的委托代理人黄汝彬、被上诉人谢XX的委托代理人夏磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：谢XX承建位于永城市欧亚路与文化路交叉口永尚国际1#、4#楼的施工工程，孟某甲是4#楼工地的施工工人。2012年10月22日，谢XX以河南省建华建筑工程有限公司作为投保人向甲保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，并交付保险费27360元。甲保险公司承保并出具保险单号为PEXXX01241140000000014的保险单一份。该保险单载明：工程名称为永城市永尚国际1#、4#楼；保险期间自2012年3月7日零时起至2013年12月30日二十四时止；意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额20万元；意外医疗费用补偿每人保险金额4万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。2013年4月21日下午14时许，孟某甲在从事工作时不慎从架子上摔落致伤。2013年4月21日至2013年5月25日，孟某甲在永城市第五人民医院住院治疗，支出医疗费15500元。2013年5月26日至2013年7月31日，孟某甲在河南省洛阳正骨医院住院治疗，支出医疗费56263元。2013年8月19日，商丘普济法医临床司法鉴定所对孟某甲的伤残作出鉴定，其伤残构成九级伤残。另查明，2013年9月25日孟某甲、孟某乙（孟某甲之子）向原审法院起诉，要求谢XX及黄某某赔偿各项损失共计10万元。2014年4月28日，原审法院作出（2013）永民初字第3040号民事判决，判决：一、孟某甲因该事故受伤造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（含孟某乙的被扶养人生活费）、鉴定费等费用共计119748.36元，由谢XX承担30%的责任即35924.51元（含已付33800元），由黄某某承担40%的责任即47899.34元（含已付6000元），于判决生效后十日内履行完毕；二、谢XX、黄某某互负连带赔偿责任。2014年10月30日，谢XX、黄某某赔偿孟某甲损失共计45700元。当日，谢XX与孟某甲签订《协议书》一份，协议约定：孟某甲将保险理赔请求权让与谢XX行使，保险赔款属于谢XX所有。甲保险公司在事故发生后赔付医疗费用补偿保险金8100元（实际赔付8052.72元，谢XX认可8100元），后谢XX要求甲保险公司赔付下余意外医疗费用补偿保险金31900元，双方为此发生纠纷。
原审法院认为，谢XX以河南省建华建筑工程有限公司名义与甲保险公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，双方均应自觉履行。事故发生后，谢XX与孟某甲达成赔偿协议，并已实际履行，同时协议还约定，将本案保险合同项下的保险金请求权让与谢XX，该协议不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。谢XX依据该协议向甲保险公司提出索赔请求，并无不当。在保险期间内，孟某甲在施工过程中不慎坠楼受伤，甲保险公司应当按照合同约定支付意外医疗费用补偿保险金。孟某甲的意外医疗费用补偿保险金为31900元（因保险合同约定意外医疗费补偿每人保险金额为40000元，甲保险公司在事故发生后已赔付8100元）。为此，谢XX要求甲保险公司给付意外医疗费用补偿保险金31900元的诉讼请求，证据充分，理由正当，予以支持。甲保险公司辩称理由不足，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条之规定，判决：甲保险公司于判决生效后十日内给付谢XX意外医疗费用补偿保险金31900元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费597元，减半收取298.50元，由甲保险公司负担。
上诉人甲保险公司不服原审判决，上诉称：1.上诉人已经按照保险合同约定赔付保险金8100元，对本次保险事故的理赔责任已经终结，未经保险人同意转院治疗产生的费用按保险合同约定不在保险理赔范围。2.伤者住院治疗产生的医疗费为71763元，被上诉人对伤者的损失承担30%的赔偿责任，扣除上诉人已支付的8100元，还剩余13428元，每次事故扣除100元免赔额后，按80%的给付比例计算上诉人应承担的赔偿额为10662.40元。请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人谢XX辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
根据双方当事人的诉辩意见，本院将本案的争议焦点归纳为：原审判决上诉人承担31900元的赔偿责任是否正确。双方当事人对本院归纳的争议焦点无异议，本院予以确认。
庭审中，上诉人和被上诉人未向本院提交新证据。
本院二审查明事实与原审认定事实相同。
本院认为：第一，上诉人没有提供证据证明已将《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》交付被上诉人，且对该条款第五条第五项关于未经保险人同意，转院治疗的费用保险人不承担给付保险金责任的免责规定向被上诉人履行明确说明义务，因此该免责条款对被上诉人不产生效力，上诉人的该部分上诉理由不能成立。第二，受益人的医疗费为71763元，按照建筑施工人员团体意外伤害保险保险单约定，意外医疗费用补偿每人保险金额为40000元，每次事故免赔100元，给付比例为80%，则受益人可以向上诉人请求40000元意外医疗费用补偿保险金。鉴于受益人已将其对上诉人享有的此种权益转让被上诉人，则被上诉人可代受益人向上诉人请求赔付40000元意外医疗费用补偿保险金，扣除上诉人已赔付的8100元，原审判决上诉人赔付剩余的31900元意外医疗费用补偿保险金并无不当。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，应予维持。上诉人甲保险公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费597元，由上诉人甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　许秀敏
审判员　　盛立贞
审判员　　刘卫星
二〇一五年五月六日
书记员　　鹿国旗