（2015）广法民终字第307号 保险纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2015-05-11

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地广安市广安区。
负责人胡敏，经理。
委托代理人文自运，男，生于1964年12月13日，汉族，住广安市广安区，系该公司员工。
被上诉人邻水县建子湾煤业有限公司，住所地邻水县。
法定代表人王道成，董事长。
委托代理人蒋自强，四川顿开律师事务所律师。
上诉人因与邻水县建子湾煤业有限公司（以下简称建子湾公司）保险纠纷一案，不服四川省邻水县人民法院（2014）邻水民初字第3858号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年3月5日受理后，依法组成合议庭于2015年4月13日公开开庭进行了审理，上诉人某保险公司委托代理人文自运、被上诉人建子湾公司的法定代表人王道成及其委托代理人蒋自强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：建子湾公司自2009年8月以来每年在某保险公司购买了雇主责任保险并按约交纳了保费784360元，某保险公司每年向建子湾公司出具了中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险单，该保险单载明“鉴于建子湾公司已向某保险公司投保了雇主责任保险并按本保险单缴付了保险费，某保险公司同意按照雇主责任保险条款的约定承担保险责任，特立本保险为凭。与本保险有关的批单、投保单、及本保险所附条款、特别条款是该保险单不可分割的组成部分，保险期间分别为2009年8月23日至2010年8月22日、2010年8月25日至2011年8月24日、2011年9月9日至2012年9月8日、2012年9月8日至2013年9月7日、2013年10月8日至2014年10月7日。该保险单特别约定为，本保险单为记明投保，承保雇员名单详见投保清单，每次事故每人绝对免赔1000元或损失金额的10%，两者以高者为准，对累计赔款达到所交保费200%以上的部分，绝对免赔额增加为损失金额的20%，且每人每次绝对免赔额不低于2000元。本保单适用雇主责任保险条款（中华联保（备案）（2009）N262号），其中该保险条款附录2载明伤残四级每人赔偿责任比例为55%”。2010年12月30日建子湾公司与吴六应签订了固定期限劳动合同，约定合同期限为三年，自2011年1月1日至2013年12月31日，吴六应为建子湾公司从事采煤工作。2013年2月27日，建子湾公司雇员吴六应经广安市疾病预防控制中心职业病诊断为煤工尘肺贰期。2013年8月2日经广安市人力资源和社会保障局以广安人社工决（2013）6151号认定工伤决定书认定吴六应所患煤工尘肺职业病为工伤。2013年12月13日，吴六应所患煤工尘肺职业病经广安市劳动能力鉴定委员会以广安劳鉴（2013）1041号鉴定表认定为职工工伤和职业病四级伤残。2014年3月19日，四川省邻水县劳动人事争议仲裁委员会以邻劳人仲案字（2014）06号已生效仲裁裁决书裁决建子湾公司支付吴六应工伤保险待遇共计258006元。2010年12月30日建子湾公司与郭代全签订了固定期限劳动合同，约定合同期限为五年，自2011年1月1日至2015年12月31日，郭代全为建子湾公司从事采煤工作。2013年7月23日，建子湾公司雇员郭代全经广安市疾病预防控制中心职业病诊断为煤工尘肺贰期。2013年10月10日经广安市人力资源和社会保障局以广安人社工决（2013）6194号认定工伤决定书认定郭代全所患煤工尘肺职业病为工伤。2014年1月24日，郭代全所患煤工尘肺职业病经广安市劳动能力鉴定委员会以广安劳鉴（2013）1158号鉴定表认定为职工工伤和职业病四级伤残。2013年10月27日，建子湾公司与郭代全达成工伤待遇了结协议书，约定建子湾公司因雇员郭代全所患职业病向其支付一次性伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金、生活护理费、解除劳动关系补偿金等工伤待遇及社会保险与其损失共计270000元，不足部分，郭代全自愿放弃，双方终结劳动关系及其余待遇关系，郭代全今后不得以任何理由找建子湾公司主张社会保险等任何权利。2014年1月28日，建子湾公司向郭代全支付了工伤赔偿款270000元，郭代全于当日向建子湾公司出具了收条。
另查明，2012年10月31日建子湾公司应某保险公司要求向其提交了保险事项变更申请书将吴六应、郭代全列入了某保险公司承保雇员名单。
一审法院认为：建子湾公司与某保险公司之间具有合法的保险合同关系，受法律保护。建子湾公司已按约定向某保险公司交纳了保费，某保险公司应当按照保险单约定承担保险义务。建子湾公司雇员吴六应、郭代全于2012年10月31日被加入某保险公司雇主责任保险承保范围。吴六应于2013年2月27日经广安市疾病预防控制中心诊断为职业病，后经广安市人力资源和社会保障局认定为工伤并经广安市劳动能力鉴定委员会认定为职工工伤和职业病四级伤残。2014年3月19日，四川省邻水县劳动争议仲裁委员会以已生效仲裁裁决书裁决建子湾公司支付吴六应工伤保险待遇共计258006元。吴六应在某保险公司承包保险期间被诊断为职业病，建子湾公司应当承担的经济赔偿共计258006元，某保险公司作为保险人除按约定每次事故每人绝对免赔10%外，按照约定的伤残四级每人赔偿责任比例为55%，某保险公司应当赔偿建子湾公司127712.97元，但因保险限额为100000元，故某保险公司只能在保险限额内赔偿建子湾公司100000元。建子湾公司雇员郭代全于2013年7月23日经广安市疾病预防控制中心诊断为职业病，后经广安市人力资源和社会保障局认定为工伤并经广安市劳动能力鉴定委员会认定为职工工伤和职业病四级伤残。2013年10月27日，建子湾公司和郭代全达成工伤待遇了结协议书，建子湾公司因雇员郭代全所患职业病向其支付了一次性伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助费、生活护理费、解除劳动关系补偿金等工伤待遇及社会保险预期损失270000元。按照我国工伤保险条例的规定，郭代全因职工工伤和职业病构成四级伤残，建子湾公司应向其支付一次性伤残补助金、伤残津贴、解除劳动关系经济补偿金。建子湾公司与郭代全协议达成的工伤医疗补助费不属于建子湾公司应支付的工伤待遇范围，生活护理费因没有提供郭代全需要生活护理的证据不予支持，故建子湾公司应向郭代全因所患职业病支付的经济赔偿为一次性伤残补助金55650元、一次性伤残津贴193606元，经济补偿7950元，共计257206元。郭代全在某保险公司承保保险期间被诊断为职业病，建子湾公司应当承担的经济赔偿共计257206元，某保险公司作为保险人除按约定每次事故每人绝对免赔10%外，按照约定的伤残四级每人赔偿责任比例为55%，某保险公司应当赔偿建子湾公司127316.97元，但因保险限额为100000元，故某保险公司只能在保险限额内赔偿建子湾公司100000元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国劳动法》第七十三条、《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条、参照《工伤保险条例》第三十二条、第三十四条之规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起十日内给付建子湾公司雇主责任保险理赔金200000元。案件受理费2825元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服一审判决向本院提起上诉称：1、吴六应、郭代全分别于1993年6月和1998年6月就已经开始从事井下采煤工作，建子湾公司与上诉人是在2009年8月方才签订雇主责任险合同，在上诉人与被上诉人签订保险合同前，吴六应已累计接尘16年2个月，郭代全已累计接尘11年6个月，两人的职业病是一个累积形成的过程，上诉人应按照年限比例赔偿其伤残赔偿金。2、被上诉人与上诉人签订的雇主责任保险合同约定的死亡伤残责任保险限额为100000元，吴六应、郭代全四级伤残依照《伤残赔偿比例表》及《雇主责任保险条款》第二十九条第一款第二项约定，应由保险限额100000元乘以55%为上诉人应赔偿金额，一审法院对保险金计算错误。综上一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求撤销一审判决，改判赔偿吴六应伤残保险7928.57元、郭代全11379.97元；上诉费由被上诉人承担。
被上诉人建子湾公司答辩称：一审法院作出（2014）邻水民初字第3858号民事判决，认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应当依法判决驳回上诉人的全部上诉请求，维持一审判决。一、某保险公司以雇员职业病接触史的年限比例确认其伤残赔偿金的约定，无法律规定也无合同约定，上诉理由依法不能成立。二、上诉人提出雇主责任险条款中关于伤残赔偿金的计算方法问题，吴六应、郭代全均为职业病四级伤残，属重度伤残，应当是永久丧失工作能力。本案《雇主责任保险单》载明发生死亡、伤残保险事故赔偿计算标准适用《工伤保险条例》以及相关的法律、法规，且每位员工的上述费用不得超过本保险单所附明细表及伤残赔偿额度表中规定的赔偿限额。也就是说某保险公司应当按每位员工的赔偿不得超过10万元的限额赔付保险金，故上诉人的计算方法是错误的。综上，某保险公司违反诚实信用原则至今不支付赔偿金，损害被上诉人的利益，请求二审法院依法判决驳回上诉，维持原判。
本院经二审审理，对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动应当遵循诚实信用的原则。本案中，建子湾公司于2011年12月30日分别与吴六应、郭代全签订劳动合同，雇佣吴六应、郭代全为其从事采煤工作。2012年10月31日某保险公司在收到建子湾公司提交保险事项变更申请书时，就应该对吴六应、郭代全是否患有职业病进行审查，作出是否承保的决定。某保险公司在接受了建子湾公司变更申请并将吴六应、郭代全纳入承包雇员名单，就应当按照保险合同约定承担保险责任。某保险公司以吴六应、郭代全的职业病是一个累积形成的过程，要求按照雇员职业病实际接触史年限比例赔偿其伤残赔偿金，没有法律依据及合同依据。
某保险公司提供的《雇主责任保险条款》第二十九条约定“按伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人死亡伤残责任限额数额内赔偿”，但该《雇主责任保险条款》系格式合同，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例给付或者给付免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，保险条款第二十九条的约定属于免除保险人责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而某保险公司对《雇主责任保险条款》第二十九条并未作出足以引起投保人注意的提示，亦未提供证据证明其履行了明确的说明义务，故某保险公司提供的《雇主责任保险条款》第二十九条中“按伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人死亡伤残责任限额数额内赔偿”内容对建子湾公司不产生效力，一审判决按照建子湾公司向吴六应、郭代全赔偿金额乘以《伤残赔偿比例表》四级伤残的55%比例计算伤残保险金的计算方法是正确的。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判……裁定；”、第一百七十五条“第二……裁定。”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5130元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长周辉
审判员罗乔军
代理审判员蒋濒
二〇一五年五月十一日
书记员陈雪