（2015）广法民终字第411号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2015-06-26

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地广安市。
负责人张洲民，经理。
委托代理人张红军，四川爱众律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨XX，男，生于1972年3月18日，汉族，住四川省岳池县。
委托代理人杨亚辉，男，生于1974年10月17日，汉族，住成都市青羊区。系被上诉人所在基层组织推荐的代理人。
上诉人因与被上诉人杨XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2015）广安民初字第213号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人某保险公司的委托代理人张红军、被上诉人杨XX的委托代理人杨亚辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审审理查明：2013年8月26日，杨XX在某保险公司处投保了《机动车驾驶人员意外伤害保险》，被保险人和受益人为杨XX，保险期间1年，意外伤害保险限额为20000元，意外伤害医疗保险金额500元，2012年8月27日零时至2013年8月26日二十四时止，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例：80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。保费100元，杨XX已于投保时交纳。
2013年8月6日中午12时25分，案外人舒小林驾驶一辆车牌为川X95＊＊9的长安车从岳池县大石乡往该乡白鹤嘴村方向行驶，当该车行至该村时，与杨XX驾驶的车牌为川X8＊＊5的摩托车相撞，造成杨XX受伤的交通事故。同年12月4日，岳池县公安局大石派出所交通管理中队作出《道路交通事故认定书》认定，舒小林承担此事故全部责任。事故发生当日，杨XX被送往岳池县人民医院门诊救治，用去（门诊）医疗费1759.1元，于当日转入南充东方医院住院治疗。2013年9月4日，杨XX主动要求出院，住院治疗29天，用去住院医疗费43750.87元，门诊医疗费635元，出院时医嘱要求杨XX院外继续治疗，建议休息3个月。杨XX先后于2013年9月30日、11月7日、12月3日、2014年4月10日到岳池县人民医院门诊治疗，又用去门诊医疗费920元，杨XX受伤后共用去医疗费47064.97元（包含门诊医疗费3314.1元、住院医疗费43750.87元）。2013年12月18日，广安世纪司法鉴定中心接受杨XX委托，作出广世司鉴（2013）临鉴字第1611号《法医临床学鉴定意见书》，评定杨XX的伤残等级为7级。2014年8月21日，四川省岳池县人民法院作出（2014）岳池民初字第3697号民事判决书，对原告杨XX与被告舒小林、渤海财产保险股份有限公司南充中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案作出判决，由杨XX承担受伤后所用去医疗费的12%，医疗费55417.17元（47064.97元×0.88＋14000元续医费）属赔偿范围。该判决对广世司鉴（2013）临鉴字第1611号《法医临床学鉴定意见书》予以确认，同时认定杨XX的残疾赔偿金为178944元（22368元／年×20年×0.4）。2014年10月8日，杨XX与渤海财产保险股份有限公司南充中心支公司就（2014）岳池民初字第3697号民事判决事项达成协议，渤海财产保险股份有限公司南充中心支公司放弃上诉。其后杨XX起诉称其多次要求某保险公司理赔无果，故请求法院判令：某保险公司在保险责任范围内给付其意外伤害保险金16000元、意外伤害医疗门诊保险金400元，共计16400元。某保险公司辩称：对于伤害医疗保险金，如果有任何第三方进行了赔付，保险公司将不再重复赔付，如果没有赔付或者赔付不足，保险公司按20%即每次500元，绝对免赔额100元赔付。伤残保险金是根据伤残等级所对应的赔付比例，本案中杨XX的伤残等级为7级，其对应的赔付比例为10%，所以保险公司对于伤残保险金最高赔付额为2000元。
另查明：某保险公司未提供证据证明将中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）送达给了杨XX，也未能提供证据证明将其主张的免除和限制保险人赔偿责任的保险条款向杨XX履行了作出足以引起投保人注意的提示和明确说明义务。
一审法院审理认为：杨XX在某保险公司处对自己所有的案涉摩托车投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，杨XX履行了交纳保险费义务，某保险公司向杨XX签发了保险单，双方成立合法有效的保险合同法律关系，保险人应按保险单的约定向杨XX承担保险责任。某保险公司未提供证据证明将中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）送达给了杨XX，也未能提供证据证明将其主张的免除和限制保险人赔偿责任的保险条款向杨XX履行了作出足以引起注意的提示和明确说明义务，故某保险公司保险条款中约定的免除、减轻和限制保险人责任的条款对杨XX不产生法律效力，某保险公司依约应当向杨XX支付保险赔偿金。在未计算残疾赔偿金的情况下，杨XX用去的医疗费和门诊费已经超出了保险金限额，但杨XX请求的数额并未超过保险单约定的保险金限额，故对杨XX的诉讼请求，依法应予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：被告某保险公司向原告杨XX支付意外伤害保险金16000元、意外伤害医疗门诊保险金400元，共计16400元。
上诉人诉称
一审宣判后，上诉人某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：原审法院认定事实不清，适用法律错误，应依法予以纠正。本案涉及的保险险种为短期人身意外伤害保险，该保险所适用的伤残评定标准应参照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，而不应该适用公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，故一审法院采纳广安世纪司法鉴定中心的伤残鉴定结论，认定杨XX为伤残七级依据不足。短期人身意外伤害保险属于定额给付保险，按条款约定进行比例给付。被上诉人杨XX即使构成伤残七级，按照约定的赔付比例10%计算，上诉人也仅应赔付2000元，而不是原审法院认定的16000元。上诉人在一审庭审中向法院提交了保险单和保险条款，并向法院和当事人进行了详细说明，法院仅认为上诉人未对该条款进行明确提示和说明义务，就搁置双方合同约定不顾，且不论司法公平公正原则，径直按照被上诉人诉讼请求予以判决，严重违背案件真实情况，歪曲理解保险法律规定，应依法予以纠正。故请求二审法院依法撤销原审判决，并依法改判上诉人在本案中仅赔偿被上诉人2400元，同时判令本案二审案件受理费由被上诉人负担。
被上诉人杨XX在二审中答辩称：1.广安世纪司法鉴定中心的鉴定意见是对被上诉人伤情的真实体现，且合法有效。该司法鉴定中心依照国家法律法规规定，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》作出的鉴定意见书应当得到法院支持。上诉人称应当参照《人身保险伤残评定标准》的上诉主张不能成立。2.根据上诉人与被上诉人对保险责任的约定：“意外伤害保险限额为20000元，意外伤害医疗保险金额500元，保险人给付比例为80%”，被上诉人主张上诉人在保险责任范围内给付上诉人意外伤害保险金16000元，意外伤害医疗门诊保险金400元是符合双方的保险合同约定，故应得到法院的支持。故上诉人的上诉请求没有法律和事实依据，故请求二审法院驳回上诉、维持原判。
经二审审理查明的案件事实与一审查明的案件事实一致。
本院认为，上诉人某保险公司与被上诉人杨XX之间形成了合法有效的保险合同法律关系，双方应按照合同约定享有权利和履行义务。上诉人作为保险人向被上诉人签发了保险单，但并未向被上诉人送达《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，故《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》对被上诉人不产生法律效力，因此保险单上所列内容应作为双方权利义务内容之约定。上诉人称被上诉人所投保的险种所适用的伤残评定标准应参照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，而不应该适用公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。但保险单上并未明确约定应以《人身保险伤残评定标准》作为伤残评定标准，法律法规也未规定本案所涉险种的伤残评定标准应参照《人身保险伤残评定标准》，故上诉人的该项上诉理由不能成立。上诉人认为短期人身意外伤害保险属于定额给付保险，按条款约定进行比例给付，被上诉人即使构成伤残七级，按照赔付比例10%，上诉人也仅按照合同约定给付2000元，而不是16000元。因上诉人并未将《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》送达被上诉人，更未将其主张的应按比例给付保险金的相关内容向被上诉人作出提示和明确说明。上诉人所主张的条款内容并未对被上诉人产生法律效力，故上诉人的该项上诉理由亦不能成立。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉、维持原判。
二审案件受理费人民币105元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长周辉
代理审判员成琪
代理审判员蒋濒
二〇一五年六月二十六日
书记员陈雪