（2019）辽08民终2141号 合同纠纷 二审 民事 营口市中级人民法院 2019-10-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地营口市**东风路**。
法定代表人：隋XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：林X，辽宁昌赢律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：盖州市中西医结合XX，住所地：盖州市鼓楼办事处民胜社区。
法定代表人：王XX，该院院长。
委托诉讼代理人：黄X，辽宁睿智律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人盖州市中西医结合XX保险合同纠纷一案，不服辽宁省盖州市人民法院（2019）辽0881民初1075号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求二审判决（2019)辽0881民初1075号判决书，改判上诉人不承担167650.33元赔偿责任。2、一、二审诉讼费不由上诉人承担。事实与理由：上诉人、被上诉人系保险合同关系，双方的权利义务应遵守合同的约定，一审无视合同内容判决上诉人承担赔偿责任是错误的。一、案涉的医疗事故不是上诉人的保险责任，上诉人不能赔偿保险金。1、保险条款第三条约定了保险责任是“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。“由此可见，需同时符合如下情况才是保险责任(1)、是保险单中载明被保险人的医务人员的执业过失行为。(2)、需在保险期内由患者或其近新属向被保险人提出索赔。2、而本案不符合上述二点，因此不是保险责任。(1)、本案涉及的医生陈进并未投保，未在保险单中。被保险人为其名下医务人员83人投保，我司也是按投保人数收取的保险费，但陈进医生并未投保。(2)、施继明医生不是被保险人的医务人员，被上诉人也没有提供相关证据证明施继明医生是符合保险条款中规定的外请医务人员，更没有提供其相关资格。3、在保险期内患者没有提出索赔申请，因此本案不是我司的保险责任。案涉保险的保险期限从2016年4月2日至2017年4月29日，在此期间内患者没有提出索赔，被上诉人叫我司提供的《医院投诉登记表》可以看出患者于2017年12月5日提出的索赔申请，因此根据保险条款的约定不是保险责任。二、一审判决上诉人承担诉讼费、鉴定费也违反了合同的约定。保险合同条款第四条约定，事故鉴定费、诉讼费、案件受理费等如无书面约定，而本案中，上诉人与被上诉人无此书面约定，上诉人不应承担赔偿责任。综上所述，上诉人已举证证明尽到了告知义务，保险条款合法有效。本案从案涉的事故医生情况、患者的索赔时间二方面均不是上诉人的保险责任，因此我司不能承担保险责任。
盖州市中西医结合XX答辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1、案涉医疗事故是上诉人的保险责任。被答辩人上诉称，案涉的医疗事故不是上诉人的保险责任，不能赔偿保险金。对此，答辩人认为，案涉的医疗事故发生的时间于2017年2月27日。事故发生之后，答辩人与患者一直再进行诉讼，直至2018年11月21日营口市中级人民法院作出（2018）辽08民终3504号终审判决，才确定了答辩人的赔偿责任。根据被答辩人向答辩人出具的保单中明确约定了保险期间及追溯期均为2016年4月20日至2017年4月19日，现该起医疗事故就发生在期间内，故涉案医疗事故是上诉人的保险责任。另外，被答辩人所引用的保险责任第三条是被答辩人提供的格式条款，从内容明显可以看出加重了答辩人的义务，限制了答辩人的权利。而从条款的字体来看，也没任何的加粗或是有着重符号等可以引起答辩人的注意。并且，双方签订保单时，被答辩人就此内容更没有向答辩人进行提示及说明。据此，该条款系无效条款，不能支持被答辩人的上诉观点。2、涉案医疗事故的医生在保险人员名单内，答辩人聘请的专家属于保险条款规定的外请医务人员。被答辩人诉称，答辩人为其83名医务人员投保的名单之中不含医生陈进，陈进并未投保。另外，被答辩人还认为施继明医生既不是答辩人的医务人员，也不符合保险条款规定的外请医务人员。对此，答辩人认为，陈进医生虽不在投保名单之内，但陈进医生只是涉案医疗事故的管床医生，而患者实际的主治医生即患者所在骨科的主任医生沈诗军就投保人员名单之内。另外，答辩人在一审时已经提供了施继明医生的相关资质及聘请的手续。施继明医生完全符合保险条款规定的外请医务人员的要求。据此，涉案医疗事故的医生在保险人员名单内，答辩人聘请的专家属于保险条款规定的外请医务人员。3、涉案医疗事故的鉴定费、诉讼费、案件受理费等法律费用属于被答辩人的赔偿范围之内。被答辩人诉称就涉案的医疗事故产生的鉴定费、诉讼费、案件受理费等，因双方没有书面约定，被答辩人不承担赔偿责任。对此，答辩人认为，被答辩人向答辩人出具的保单之中，明确约定了法律费用累计责任限额为100,000元，法律费用每次事故责任限额为20,000元。鉴定费、诉讼费及案件受理费均属于法律费用，双方对此有明确的书面约定，被答辩人应当进行赔偿涉案医疗事故的鉴定费、诉讼费、案件受理费等法律费用。二、贵院应驳回被答辩人的上诉请求，维持原判。如前所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，被答辩人的上诉观点没有事实及法律依据，请贵院应驳回被答辩人的上诉请求，维持原判。
盖州市中西医医院向一审法院起诉请求：1.要求被告支付医疗责任保险金154856.33元及各种法律费用16441元；2.被告承担本案诉讼费用。
一审认定事实如下：2016年4月8日，中西医医院在人民保险营口分公司投保医疗责任保险，保险金额为1,000,000元,法律费用累计责任限额100,000元,法律费用每次事故责任限额20,000元，累计责任限额1,000,000元,每人责任限额200,000元。同时,中西医医院在人民保险营口分公司投保医疗责任保险附加外请医务人员医疗责任保险，保险金额1,000,000元。保险期间为2016年4月20日0时起至2017年4月19日24时止。中西医医院按照约定向人民保险营口分公司支付了保险费用。2017年2月27日，案外人杨心福因颈椎等相关疾病在中西医医院进行手术治疗，该手术主治医师为沈诗军，系该医院医生，手术医师为施继明，系该医院外聘医生。案外人杨心福以中西医医院手术构成医疗事故为由要求中西医医院赔偿而诉至本院，后经本院于2018年7月30日作出（2018）辽0881民初1925号民事判决，判决中西医医院赔偿案外人杨心福医疗事故造成的各项经济损失154,856.33元,中西医医院承担案件受理费3397元。中西医医院在法定期限内上诉至营口市中级人民法院，营口市中级人民法院于2018年11月21日作出（2018）辽08民终3504号民事判决，判决驳回上诉，维持原判，中西医医院承担案件受理费3397元。中西医医院对案外人杨心福的医疗行为是否构成医疗事故，分别经营口市医学会和辽宁省医学会鉴定，共支付鉴定费6000元。本起医疗事故，发生在保险期间内。
一审法院认为，中西医医院为其医务人员投保医疗责任保险及附加外请医务人员医疗责任保险，人民保险营口分公司予以承保，双方之间形成保险合同关系，该合同系双方真实意思表示，未违反我国法律、行政法规的强制性规定，合法有效。对案外人杨心福进行手术的主治医师沈诗军，系该医院医生，且该院已经为其投保医疗责任保险，故人民保险营口分公司应在医疗责任保险责任限额范围内予以赔偿。对案外人杨心福治疗的手术医生施继明虽然不是中西医医院医务人员，其系该医院外聘医生，该医院向人民保险营口分公司投保了医疗责任保险附加外请医务人员医疗责任保险，故人民保险营口分公司应在医疗责任保险附加外请医务人员医疗责任保险责任限额范围内予以赔偿。人民保险营口分公司提出医生施继明非中西医医院的医务人员不予理赔的抗辩理由不能成立，本院不予支持。人民保险营口分公司对中西医医院的赔偿数额应以案外人杨心福经本院及营口市中级人民法院判决确认的给付赔偿数额154,856.33元为依据。中西医医院要求给付的两审诉讼费用6794元及两次鉴定费6000元，人民保险营口分公司应在法律费用每次事故责任限额内予以赔偿，故中西医医院的该项诉讼请求，本院予以支持。综上所述，对中西医医院的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：一、被告某保险公司于判决生效后十日内给付原告盖州市中西医结合XX赔偿款154,856.33元；二、被告某保险公司于判决生效后十日内给付原告盖州市中西医结合XX诉讼费用6794元及鉴定费6000元，合计12794元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3725元，减半收取1862.50元，由被告某保险公司负担。
本院二审期间，各方当事人没有提交新的证据。本院认定事实与一审一致。
本院认为，本案上诉主要争议焦点为，案涉的医疗事故是否为上诉人的保险责任范围之内，一审判决对诉讼费、鉴定费分担是否合理。
对于案涉的医疗事故是否为上诉人的保险责任问题。对患者杨心福进行手术的主治医师沈诗军系被上诉人医院医生，且被上诉人已经为沈诗军投保了医疗责任保险，沈诗军医疗行为造成的患者人身损害赔偿属于医疗责任保险赔偿范围之内。施继明医生虽然不是被上诉人的医务人员，但根据双方当事人签订的保险合同附加条款第三条的规定，外请义务人员亦在保险赔偿的责任范围之内。被上诉人已经举证《邀请院外专家会诊、手术申请书》等证明施继明医生系被上诉人外聘医生，而上诉人主张施继明非外聘人员没有提供证据予以证明。故上诉人应在附加外请医务人员医疗责任保险责任限额范围内予以赔偿。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。
对于一审诉讼费、鉴定费分担问题。依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，一审法院判决鉴定费由上诉人承担鉴定费并无不当。对于诉讼费，上诉人作为败诉方承担相应的诉讼费，符合法律规定。上诉人该项上诉请求不成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3653元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赵洪骥
审判员　　秦振敏
审判员　　关春秋
二〇一九年十月二十五日
法官助理那晓梅
书记员翟健含