（2019）闽08民终1397号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 龙岩市中级人民法院 2019-11-04

上诉人（原审被告）：某保险公司,住福建省龙岩市**保险大厦,统一社会信用代码91350800857830XXXX。
负责人：邓X,总经理。
委托诉讼代理人：李X，福建远大联盟（龙岩）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：谢XX，福建远大联盟（龙岩）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：廖X甲，女，汉族，居民，，住福建省龙岩市新罗区
委托诉讼代理人：廖X乙，福建欧顿律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人廖X甲意外伤害保险合同纠纷一案，不服福建省龙岩市新罗区人民法院（2019）闽0802民初6316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，并在委托鉴定机构依照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）对廖X甲肋骨伤情是否构成伤残以及构成伤残时的伤残等级进行鉴定的基础上，依法认定某保险公司应向廖X甲支付的残疾保险金。2.本案一、二审诉讼费用由某保险公司与廖X甲依法分担。事实和理由：一、福建闽西司法鉴定所出具的[2018]临鉴字第1115号《司法鉴定意见书》（以下简称《司法鉴定意见书》）不能作为认定廖X甲肋骨伤情的依据，原判决据此认定廖X甲符合《人身保险伤残评定标准及代码》项下伤残等级八级的情形同样缺乏依据，依法应予纠正。(一)廖X甲各次就诊时的诊断结论对其肋骨伤情的描述均不一致，表现如下：
序号检查机构检查时间检查结果医疗资料
1龙岩市第二医院2018.06.19右侧第3、6、7及左侧第6、7肋骨折（右侧第3及左侧第6、7肋端可见骨痂生长）。1、龙岩市第二医院门诊病历；
2、龙岩市第二医院出院记录。
2龙岩市第二医院2018.08.07右侧第2-8及左侧第2-7肋多发骨折伴骨痂生长修复。龙岩市第二医院CT检查报告单
3龙岩人民医院2018.08.131、左侧第1肋骨骨折，右侧第3、5、6、7、8肋骨折（骨痂形成期）；
2、右侧第2、4、8、9肋及左侧第2、3、4、5、6、7、8、9肋局部骨质硬化伴扭曲：考虑骨折骨性愈合期或不全骨折修复性改变。龙岩人民医院CT诊断报告单
4龙岩市第一医院2018.11.23右侧第5-7肋骨及左侧第6-7肋骨骨折并骨性愈合可能，建议结合病史。龙岩市第一医院CT报告单
（二）基于上述事实可以看出，《司法鉴定意见书》作出前（即：2018年9月12日前）廖X甲已进行过三次诊断，但《司法鉴定意见书》仅将廖X甲在2018年6月10日至2018年6月22日期间住院治疗后形成的医疗资料，以及廖X甲2018年8月13日CT诊断报告单纳入鉴定依据范围，而对于廖X甲2018年8月7日CT检查报告单却只字未提，可见《司法鉴定意见书》未能全面分析廖X甲医疗资料，其鉴定意见依据不充分，不能作为认定廖X甲肋骨伤情的依据。（三）针对廖X甲先后四次检查所呈现肋骨骨折数量不同的问题，福建闽西司法鉴定所在廖X甲与许灿炎、上杭县新顺安物流公司及大地保险公司一案中指出，骨折部位因修复而出现骨痂，在受伤后30至90天是骨痂生长活跃期（之后为骨痂吸收期），在此期间作CT检查，骨折易被发现，尤其是轻微不全骨折，由此用廖X甲住院期间和受伤后5个月的CT检查结果来评判廖X甲肋骨骨折的数量是没有意义的。对此，某保险公司认为，一则，廖X甲曾于2018年8月7日与2018年8月13日分别前往龙岩市第二医院和龙岩人民医院进行诊断，且两次诊断时间均处于廖X甲受伤后的30至90天内，并有相关医疗资料为证，故若按福建闽西司法鉴定所上述观点，则两次诊断的医疗资料均应纳入鉴定依据范围加以分析，但事实上《司法鉴定意见书》仅依据龙岩人民医院CT诊断报告单作出，而根本未提及龙岩市第二医院CT检查报告单，故福建闽西司法鉴定所上述观点与其鉴定过程存在明显矛盾，不具有说服力；二则，从廖X甲2018年8月7日在龙岩市第二医院和2018年8月13日在龙岩人民医院的诊断结论来看，两次诊断时间相距不足一周，而诊断结论却差异明显（即：前一次诊断肋骨骨折数量为13根，后一次诊断肋骨骨折数量为17根），故《司法鉴定意见书》仅以后一次诊断形成的CT诊断报告单作为鉴定依据，显然存在作出误判的可能性，由此形成的鉴定意见亦不具有说服力；三则，对廖X甲肋骨伤情的诊断、治疗是一个过程，在该过程中形成的医疗资料对于该伤情的认定均具有参考价值，而不能厚此薄彼区别对待，此从龙岩市第一医院2018年11月23日对廖X甲伤情所作“建议结合病史”的表述就可得到印证。总之，福建闽西司法鉴定所对于《司法鉴定意见书》所采纳鉴定依据的解释缺乏合理性，其鉴定意见不能作为认定廖X甲肋骨伤情的依据。（四）既然《司法鉴定意见书》不能作为认定廖X甲肋骨伤情的依据，则原判决据此认定廖X甲符合《人身保险伤残评定标准及代码》项下伤残等级八级的情形同样缺乏依据，依法应予纠正。二、鉴于在案证据（尤其是《司法鉴定意见书》）不能证明廖X甲肋骨伤情及伤残程度，故本案只能通过鉴定程序对廖X甲肋骨伤情是否构成伤残以及构成伤残时的伤残等级进行鉴定。在此情形下，请二审法院依法支持其鉴定申请，以确保廖X甲的肋骨伤情及其伤残等级得到客观、准确地认定，从而作出公正判决。
廖X甲辩称，原审判决认定事实清楚的，适用法律正确，应当予以维持，关于《司法鉴定意见书》能不能被法院采纳问题，其认为《司法鉴定意见书》经过了原来区法院交通庭的确认以及中院的确认，确认廖X甲肋骨总共是十七根断裂，已经经过生效的法律判决确认，《司法鉴定意见书》应当作为本案的证据予以采纳。
廖X甲向一审法院起诉请求：判令某保险公司立即支付廖X甲保险理赔款90540元。
一审法院认定事实：2017年7月19日，廖X甲在某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。保障内容包含：1.按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额20万元，在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额10万元，在轮船中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额10万元；2.按照《交通出行人身意外伤害保险条款》：驾驶非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额30万元；乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额30万元；3.按照《附加意外伤害医疗保险（Ｂ款）条款》：意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，每次事故免赔额100元给付比例80%；4.按照《附加意外伤害住院津贴保险（Ｂ款）条款》：意外住院津贴，每人保险金额10800元，每人每日津贴给付标准60元，每次免赔日数3天，总给付日数180天。保险期限自2017年7月24日零时起至2018年7月23日24时止。交通出行人身意外伤害保险条款（Ａ款）第2.2.2条约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以本保险合同上所载的该项意外伤害对应保险责任的保险金额给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》前言第三条规定“…与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”人身保险伤残评定标准第4.4.4条胸廓的结构损伤规定“胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折，伤残程度为8级”。另，2018年9月5日，廖X甲委托福建闽西司法鉴定所对廖X甲的伤残等级等进行鉴定。2018年9月12日，福建闽西司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，评定：廖X甲双侧共17根肋骨骨折，伤残等级为九级，误工期为120日、护理期为60日、营养期为60日。廖X甲因案涉交通事故于2018年10月19日向一审法院提起诉讼，要求许灿炎、上杭县新顺安物流公司、大地公司赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金等费用中的146588.16元，扣除已付的2000元，还应赔偿144588.16元。诉讼过程中，经大地公司要求，廖X甲于2018年11月23日到龙岩市第一医院检查，该院ＣＴ报告单载明：廖X甲右侧第5－7肋骨及左侧第6－7肋骨骨折并骨性愈合可能，建议结合病史。廖X甲先后4次在医院检查肋骨骨折的数量不同，福建闽西司法鉴定所予以分析：骨折部位因修复而出现骨痂，在受伤后的30至90天是骨痂生长活跃期（之后为骨痂吸收期），在此期间作ＣＴ检查，骨折易被发现，尤其是轻微不全骨折，廖X甲在住院治疗（住院12天）时的ＣＴ检查，骨痂尚未形成或形成不全，在医学影像中尚未表现出来（尤其不全骨折）；廖X甲在受伤后的2个月左右的ＣＴ检查，骨痂生长活跃期，所表现出来的骨折较明显；廖X甲在受伤后5个月的ＣＴ检查，此时肋骨骨折多数已修复（尤其是不全骨折）。为此，福建闽西司法鉴定所认为廖X甲4次ＣＴ检查肋骨骨折数量不同结果的诊断并不矛盾，并认为用廖X甲在住院期间和受伤后5个月的ＣＴ检查结果来评判肋骨骨折的根数是没有意义的。大地公司申请对廖X甲的伤残等级进行重新鉴定，因大地公司申请重新鉴定的理由不足，故未采纳大地公司的重新鉴定申请。一审法院于2019年1月16日作出（2018）闽0802民初8893号民事判决，认定事实如下：2018年6月10日8时39分许，廖X甲驾驶闽ＦXXXXX号轿车，沿319国道从龙岩市新罗区龙门往小池方向行驶，在闽西建材市场路段，碰撞许灿炎驾驶的临时停靠在路边的闽ＦXXXXX号重型半挂牵引车，致廖X甲受伤、两车受损的交通事故。事故发生后，廖X甲被送至龙岩市第二医院住院治疗，于2018年6月22日出院。廖X甲共住院12天，花去医疗费10563.22元。经诊断，廖X甲伤情为：右侧第3、6、7及左侧第6、7肋骨骨折；双肺挫伤并炎症。2018年8月7日，廖X甲到龙岩市第二医院门诊治疗，花去医疗费273元，该院ＣＴ报告单载明：廖X甲右侧第2－8及左侧第2－7肋骨多发骨折。2018年8月13日，廖X甲到龙岩人民医院门诊治疗，花去医疗费709元，该院ＣＴ报告单载明：廖X甲左侧第1肋骨骨折，右侧第3、5、6、7、8肋骨骨折；右侧第2、4、8、9肋及左侧第2、3、4、5、6、7、8、9肋局部骨质硬化伴扭曲（考虑骨折骨性愈合期或不全骨折修复性改变）。2018年9月12日，福建闽西司法鉴定所对廖X甲进行相关鉴定，根据二院三部《人体损伤致残程度分级》标准5.9.3第11项“肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合”的规定，评定廖X甲肋骨骨折的伤残等级为九级；廖X甲受伤的误工期120日、护理期60日、营养期60日。一审法院依法判决：一、大地公司应在机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险限额内赔偿廖X甲142173.95元，扣除许灿炎代垫的1134元，还应赔偿廖X甲141039.95元。二、许灿炎应赔偿廖X甲866元（该款已履行完毕）。三、驳回廖X甲的其他诉讼请求。大地公司不服该判决，向龙岩市中级人民法院提起上诉。龙岩市中级人民法院作出（2019）闽08民终486号民事判决，判决：驳回上诉，维持原判。
一审法院认为，廖X甲向某保险公司投保人身意外保险，双方当事人之间建立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护，对双方当事人具有约束力，双方当事人均应遵守，全面履行。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。廖X甲依约定交纳了保险费，某保险公司应依保险合同的约定承担保险责任。本案中，廖X甲因交通事故导致受伤，根据福建闽西司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，依照《人身保险伤残评定标准》第4.4.4条胸廓的结构损伤规定，应认定廖X甲的伤残程度为八级。根据《机动车驾驶人员意外伤害保险保险单》对应的保险条款计算，某保险公司应给付廖X甲的意外伤害残疾保险金为30万元X30％=9万元；应给付廖X甲附加意外伤害住院津贴为540元【（12天-3天）X60元/天】，以上两项合计90540元。综上，廖X甲的诉请有理，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决:某保险公司应于本判决生效之日起十日内支付廖X甲保险金90540元。一审案件受理费2064元，减半收取1032元，由某保险公司负担。
本院二审期间，各方当事人均未提供新证据。对一审查明认定的事实，某保险公司提出异议认为《司法鉴定意见书》不能作为本案认定事实的依据。对一审查明的其他事实，各方当事人均无异议，对此，本院予以确认。
本案二审的争议焦点为：某保险公司是否应支付廖X甲本案讼争的保险理赔款
本院认为，关于廖X甲的伤残情况，经过福建闽西司法鉴定所鉴定，确定廖X甲双侧共17根肋骨骨折，根据二院三部《人体损伤致残程度分级》的规定，鉴定意见为伤残等级九级。在一审法院（2018）闽0802民初8893号及本院（2019）闽08民终486号案件中，中国大地财产保险股份有限公司龙岩中心支公司提出重新鉴定申请，对此，福建闽西司法鉴定所已对廖X甲在不同医院多次CT复查过程中出现不同骨折情况进行合理解释，并得到一、二审法院的认可，故对其重新鉴定申请不予准许。据此，一、二审法院均对廖X甲双侧共17根肋骨骨折的事实予以确认。本案中，某保险公司又提出重新鉴定的申请，本院认为，作为具备资质的专业鉴定机构，福建闽西司法鉴定所已对廖X甲的骨折情况进行合理说明，并得到法院生效判决的确认，某保险公司重新鉴定申请的理由不成立，本院不予准许。根据本案《人身保险伤残评定标准及代码》的评定标准，廖X甲的伤残程度达到八级，一审法院根据保险合同的约定确定本案保险理赔款并无不妥。据此，某保险公司应依约支付廖X甲本案讼争的保险理赔款。
综上，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2064元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向执行法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
审判长　　吴英琼
审判员　　郑国柱
审判员　　刘伟明
二〇一九年十一月四日
法官助理李馀彬
书记员翁晓芸