（2019）川05民终1092号 保险纠纷 二审 民事 泸州市中级人民法院 2019-08-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：泸州市。
负责人：王X，总经理。
委托诉讼代理人：郭XX，四川辞鉴律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：罗XX，男，汉族，住泸州市龙马潭区。
委托诉讼代理人：ＸX，四川盛树律师事务所律师。
原审第三人：四川中和兴达建设有限公司，住所地：泸州市江阳区。
法定代表人：周XX，总经理。
上诉人某保险公司（以下简称：“中国财保泸州分公司”）因与被上诉人罗XX，原审第三人四川中和兴达建设有限公司（以下简称“中和兴达公司”）保险纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2018）川0502民初4176号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月12日立案后，依法组成合议庭进行审理。于2019年8月19日组织双方进行了听证，上诉人中国财保泸州分公司的委托代理人郭XX，被上诉人罗XX的委托诉讼代理人ＸX到庭参加诉讼，原审第三人中和兴达公司未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人中国财保泸州分公司的上诉请求：1、撤销（2018）川0502民初4176号民事判决，驳回罗XX的诉讼请求；2、诉讼费由罗XX负担。事实和理由：1、一审判决超出了保险范围应当负担的医疗费，医疗费限额20000元，并按80%、减100元予以赔付，即赔付金额最大为15200元，一审法院按实际产生的医疗费29000元进行扣减错误，超过20000元部分不是保险范围；2、保险合同约定，因事故残疾申请赔付金额超过10000元以上的，应提供安监部门出具的事故证明，罗XX未提供事故证明，理赔条件未成就。
被上诉人罗XX辩称：保险合同条款并未要求申请理赔时需要提交安监事故证明，而投保单是保险公司的单方制作，并非双方协商一致，对罗XX不具有约束力；2、保险公司要求提交安监事故证明，目的在于查明保险事故，本案已经查明了事故的发生，且罗XX在务工时滑倒受伤，不属于安全事故，不存在安监局出具证明的范围。
原审第三人中和兴达公司未提交书面陈述意见。
罗XX向一审法院起诉请求：1、中国财保泸州分公司付原告医疗保险金29415元，伤残保险金40000元。2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：中和兴达公司承建华升农贸商城项目，并于2016年3月8日向中国财保泸州分公司投保建筑施工人员团体意外险，中国财保泸州分公司向中和兴达公司出具保单，载明：保险期间为2016年3月9日至2017年1月10日，按建筑施工面积计费（47437平方米）计保险费；每人意外残疾项目险40万元，每级4万元；每人医疗费项目保险金额2万元，每次事故免赔100元，给付比例为80%；因事故残疾申请赔付金额1万元以上的，应提供安监部门出具的事故证明。
罗XX系中和兴达公司聘请工人，在华升农贸商城项目从事施工作业。2016年12月23日，罗XX在华升农贸商城项目施工时，不慎摔伤。此后被送入医院治疗，并产生医疗费29415元。2017年8月8日，经泸州科正司法鉴定中心鉴定，罗XX构成10极伤残。
2018年3月22日，经有关单位测绘，华升农贸商城项目建筑面积47436.31平方米。
一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”本案中，中国财保泸州分公司拒不偿按约赔付保险金，构成违约。罗XX要求被告赔偿医疗赔偿金和伤残赔偿金符合法律规定，但医疗赔偿金限额为20000元，超出约定部分，一审法院不予支持。
关于中国财保泸州分公司主张中和兴达公司施工不合法与查明事实不符，一审法院不予支持。
关于中国财保泸州分公司主张医疗项目计算方式应“以总保险金额20000元为基数，赔付80%再扣除免赔100元”，因双方对此条理解存在分歧，应对中国财保泸州分公司作出不利解释，应按医疗费总额扣减，扣减后总额超过20000元。
关于中国财保泸州分公司主张双方约定“因事故残疾申请赔付金额1万元以上的，应提供安监部门出具的事故证明”，本案罗XX未提供安监部门证明，中国财保泸州分公司可以免赔的问题。经一审法院审查认为，保单上虽有该条文，但后续未载明对方未按此履行将承担何种责任后果，因此视为该条款不导致后续责任。同时，涉案事故仅一般意外事故，非安全事故，安监部门未必会对此出具有关证明。因此，对中国财保泸州分公司该主张一审法院不予支持。
综上所述，为保护当事人合法权益，根据双方合同约定，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定一审法院判决:一、某保险公司于本判决生效之日起两日内赔付罗XX伤残项目保险金40000元，医疗项目保险金20000元。二、驳回罗XX的其他诉讼请求。一审案件受理费适用简易程序减半收取诉讼费764元，由某保险公司承担。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：上诉人中国财保泸州分公司是否应当承担保险理赔责任，如应当承担保险责任，理赔金额为多少。
在保险单中，虽然有申请赔付金额在10000元以上，理赔时应当提供安全监管部门出具的事故证明的表述，但该条款并非保险合同生效条件，也非保险公司免赔条款，也未明确如未按要求提供事故证明，所产生的后果是什么。案涉事故系保险合同约定的投保范围内发生，上诉人中国财保泸州分公司以理赔手续欠缺拒赔，不符合法律的规定，对其不承担保险责任的上诉请求，本院不予支持。另外，关于医疗费的问题，在保单中，约定医疗费限额20000元，每次事故免赔100元，给付比例为80%，投保人理解为医疗费的免赔以及给付比例，应当在实际产生医疗费的基础上扣减，最高理赔不超过20000元。上诉人为格式合同的提供方，一审法院按不利于格式合同提供方对合同作解释，并无不当。
综上所述，上诉人中国财保泸州分公司上诉理由不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果恰当，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）、原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1528元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　钟　洁
审判员　曹天全
审判员　李　平
二〇一九年八月二十二日
书记员　毛　林