（2015）通商终字第19号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 通辽市中级人民法院 2015-03-16

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人周斌，经理。
委托代理人陈永海，男，系中国大地财产保险股份有限公司通辽中心支公司员工。
被上诉人（原审原告）卢XX，男，45岁，汉族，银行职员。
委托代理人孙福桩，北京市道成（通辽）律师事务所律师。
上诉人某保险公司与被上诉人卢XX意外伤害保险合同纠纷一案，上诉人不服科尔沁区人民法院（2014）科商初字第111号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，2013年3月8日，原告所在单位某农村信用合作联社为包括原告在内的457名职工投保了《大地团体人身意外伤害保险》，保险期间一年，自2013年3月13日至2014年3月12日，其中每一被保险人意外伤害保险金额90000.00元，意外伤害住院医疗保险金20000.00元。在特别约定中约定，每一被保险人意外伤害医疗免赔额100.00元，免赔率20%。2014年3月2日，原告不慎摔伤左胸，于3月6日经通辽市某医院检查确认为胸部外伤、左肺挫伤、左肋骨骨折。原告在通辽市某医院住院治疗10天，花费医疗费7157.14元。原告之伤经某司法鉴定中心鉴定，伤残等级为九级。另查明，原告系城镇居民，其残疾赔偿金为101988.00元（25497.00元／年×20年×20%=101988.00元）。
原审认为，某农村信用合作联社与被告某保险公司签订的《团体意外伤害保险合同》系双方当事人真实意思表示，内容合法有效，本院予以确认。原告系该保险合同中的被保险人之一，根据合同约定，在原告发生意外伤害时，被告公司应按合同约定的限额给付意外伤害保险金及意外医疗费用补偿，原告在保险期间内意外受伤，对于该保险事故被告无异议，原告要求被告在人身意外伤害保险限额内赔偿损失的诉讼请求本院予以支持。本案中原告是依据某农村信用合作联社与被告保险公司签订的意外伤害保险合同要求赔偿，该保险合同属于人身保险合同，对于人身保险合同并不适用损失补偿原则，原告在通过其他途径获得赔偿后仍可依据保险合同向被告请求赔偿。保险合同系最大诚信合同，投保人在投保时，保险人应就保险合同的格式条款，尤其是责任免除条款和可能对投保人利益产生重大影响的条款对投保人进行详细告知，被告保险公司虽对原告的伤残等级提出异议，但未提供相应证据证明在投保时被告已就该合同中格式条款的免责内容以及合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容向投保人某农村信用合作联社进行了明确告知，因此该条款不发生法律效力，被告的辩解理由本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条、第九十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告某保险公司向原告卢XX支付意外伤害保险金90000.00元、支付意外医疗费用补偿5645.71元［（7157.14元-100.00元）×80%］，合计95645.71元，限于本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告卢XX的其他诉讼请求。案件受理费1115.00元，由原告卢XX负担19.00元，由被告某保险公司负担1096.00元。
上诉人某保险公司不服一审判决，提出上诉理由如下：一审法院认定事实不清，适用法律有误。对于医疗费部分，法院按照双方约的赔偿标准计算，但对残疾赔偿金又否认双方之间约定的效力，前后认定事实相互矛盾。上诉人对保险合同内容已经尽到明确告知的义务，上诉人向被上诉人提供的保险单背面用黑色加粗字体标明了责任免除条款及特别约定，保单上有投保人签章，证明上诉人已经尽到提示说明义务。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
被上诉人卢XX答辩服从一审判决。
二审审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人对被上诉人发生保险事故的事实无异议，应按保险合同履行赔付义务。上诉人主张被上诉人的伤残程度应按其提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容认定。该比例表是对被保险人伤残程度认定的限制条款，对此类条款保险人应向投保人作出明确提示及详细的说明，以便于投保人理解该条款的含义及对被保险人利益所产生的影响，从而作出选择。但本案上诉人并无证据证明其已经向投保人作出提示并说明，故本起保险事故中不能免险保险公司的赔偿责任，上诉人应按被上诉人实际伤残等级进行赔偿。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2230元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　刘景国
审判员　　蒋鹏哲
审判员　　郭秀琴
二〇一五年三月十六日
书记员　　白雪松