（2015）本民二终字第00116号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 本溪市中级人民法院 2015-07-28

上诉人（原审原告）何XX，男，满族，住址辽宁省本溪满族自治县。
委托代理人林佩松，本溪市河东法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）某保险公司，住所地辽宁省本溪满族自治县。
负责人王中华，该支公司经理。
委托代理人林松，辽宁华义律师事务所律师。
上诉人何XX因意外伤害保险合同纠纷一案，不服辽宁省本溪满族自治县人民法院（2015）本县民初字第00968号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审判决认定的基本事实是：何XX系本溪满族自治县南甸镇东升煤矿（以下简称东升煤矿）职工。2011年9月2日，该公司在以何XX等19人为被保险人投保了团体意外伤害保险（2009版），每人保险金额10万元，保险期间为2011年9月3日起至2012年9月2日止。2011年10月29日，何XX在操作粉碎机时，左手被机器皮带绞伤，经本溪市第一人民医院诊断为：“左手示、中、环、小指外伤”。后经本溪市劳动能力鉴定委员会专家组鉴定诊断后被评定为七级伤残。何XX多次请求某保险公司理赔，未协商一致，为此何XX诉至法院。
另查，投保人东升煤矿的工作人员孟某某在投保单中投保人声明处（保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人介绍了条款……）签字。保险合同中人身保险残疾程度与保险金给付比例表规定第七级残疾程度为：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者，一手拇指及食指机能永久完全丧失者。某保险公司向何XX出具一份没有日期的拒绝理赔的情况说明。
原审法院认为：双方签订的保险合同合法有效。根据本溪市第一人民医院诊断内容及本溪市劳动能力鉴定委员会出具的致残程度鉴定结论通知书中专家组鉴定诊断结论，何XX所受残疾程度没有达到保险合同约定的第七级残疾程度，某保险公司不承担给付保险金的责任，故对何XX的诉讼请求不予支持，对某保险公司提出的第1点抗辩意见，予以采纳。关于某保险公司提出的第2点抗辩意见，因其出具的情况说明中没有具体日期，不能证明其明确表示不履行义务的时间，而何XX诉称多次找到某保险公司协商，应当视为诉讼时效中断，何XX起诉没有超过诉讼时效，对某保险公司的此点抗辩意见不予采纳。据此判决：驳回何XX的诉讼请求。案件受理费五十元，由何XX负担。
上诉人何XX提出上诉请求：撤销原审判决，依法改判被上诉人给付意外残疾保险金1万元。其依据的事实及理由：一、被上诉人没有向上诉人提供保险合同条款或告知保险条款内容。投保人申请栏中署名系王某某，孟某某不是投保人单位职工，也不是办理投保手续的申请人，因此孟某某的签字并不能代表投保人单位，也不能代表上诉人，而且投保人在投保时只收到一份担保单，并未收到保险条款。二、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第七级伤残残疾程度与职工工伤伤残评残标准冲突，应以后者为准，前者侵犯了上诉人的权利，应属无效条款。请求二审法院改判被上诉人给付意外残疾保险金1万元。
被上诉人某保险公司辩称：不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实准确，适用法律无误，应当予以维持。理由：一、孟某某无论是否是东升煤矿职工，作为保险人在办理保险当时是以本溪满族自治县南甸镇东升煤矿作为投保人，投保单上有单位盖章，至于该单位委派谁是否为其职工，保险公司不需要具体核实，因为它是法人单位，公章可以代表其法人行为，而在办理保险当时，按照投保单上的投保人声明也说的很清楚，投保人对保险条款包括免责条款都是理解的，因此不存在上诉人第一点上诉理由所陈述的情况。二、关于伤残保险适用问题，本案承保的是人身意外团体保险，保险当中对伤残等级评定有明确约定，而上诉人以职工工伤伤残评定为由申请团体意外伤害赔偿与保险相违背，被上诉人给上诉人承包的不是职工工伤保险，因此不能以职工工伤伤残评定标准来确定本案上诉人的伤残等级。根据上诉人的受伤部位的实际情况，并不符合保险条款当中7级伤残评定标准，因此被上诉人拒绝赔偿上诉人的保险理赔申请是有法律依据和事实根据的。
本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。
另查明，在投保单的投保人声明一栏中，东升煤矿加盖了印章，该声明栏主要内容为：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立合同的依据。何XX对此部分事实不持异议。
上述事实，有投保单、团体意外伤害保险条款、工伤认定申请表、工伤认定结论通知书及当事人陈述在卷为凭，这些证据已经质证和本院审查，可以采信。
本院认为：投保人东升煤矿与保险人某保险公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，应予保护。何XX作为被保险人及受益人可以向某保险公司主张给付保险金。
因东升煤矿在投保单中写明含已详细阅读保险条款等内容的投保人声明栏中加盖印章，符合《中华人民共和国保险法》第十七条规定的保险人应向投保人履行说明义务的内容，故何XX主张某保险公司未尽保险人义务缺乏法律依据，本院不予支持。
关于某保险公司应否给付何XX1万元意外伤残保险金一节，因何XX的伤残情况不符合《团体意外伤害保险条款》中人身保险残疾程度与保险金给付比例表中任何一种残疾程度，故何XX的伤残情形不属于东升煤矿与某保险公司签署的保险合同中理赔范畴，某保险公司拒绝给付何XX1万元保险金有事实及法律依据。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费五十元，由上诉人何XX负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　孙　青
审　判　员　　赵丹阳
代理审判员　　宋　新
二〇一五年七月二十八日
书　记　员　　张　翔