（2019）粤01民终12063号 合同纠纷 二审 民事 广州市中级人民法院 2019-07-12

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：广东省广州市天河区。
负责人：郁XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：庞XX，该分公司职员。
委托诉讼代理人：李XX，中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司职员。
被上诉人（原审原告）：梁XX，女，汉族，住广东省中山市。
委托诉讼代理人：陈XX，广东南方福瑞德律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人梁XX保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初22761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月4日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1、依法撤销一审判决第一项，改判某保险公司无需承担梁XX保险赔偿款；2、梁XX承担一、二审诉讼费。事实与理由：1、根据中山市人民医院2017年7月24日梁XX入院记录病史的记载可推定，梁XX大约在2017年4月开始出现不规则阴道流血和腹痛及根据黄圃人民医院2017年5月20日梁XX门诊病历记载及该院当天的盆腔CT检查报告诊断意见可知，梁XX在投保前有反复出现不规则阴道流血和腹痛的症状，且CT检查出子宫左侧附件区有异常，建议进一步检查。按照日常生活经验法则，梁XX不可能对自身疾病状况不知情，其症状只是未确诊何种疾病，与梁XX对罹患疾病是否知情是两种概念。2、被保险人因投保前长期存在的症状住院治疗，属于中高端住院医疗保险责任免除情形。根据高端住院医疗保险条款第十一条约定“因以下期间或原因导致被保险人住院治疗的，保险人均不承担给付保险金的责任…（十三）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状…”，保险人不承担保险金给付责任。3、根据健康告知第5点，某保险公司已在网页中列出具体症状对投保人进行询问，梁XX当时存在的症状在询问范围内，投保人理应告知梁XX有反复阴道出血、腹痛、身体有不明原因包块的症状，有症状即需要如实告知，并非确诊才需要告知，而投保人未履行如实告知义务，已构成保险法第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知…投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，保险人只需对投保人提出询问。投保人作为梁XX的儿子，理应时刻关心了解掌握其母亲的身体状况。如果投保人因为疏忽而未及时掌握该状况导致未履行如实告知义务，属于因重大过失的情形，某保险公司同意解除合同，不承担赔偿或给付保险金责任，但退还保险费；如果投保人明知则属于故意不履行如实告知义务，某保险公司不承担赔偿或者给付保险金的责任并不退还保险费。4、某保险公司已履行健康状况的询问义务和免责条款的提示说明义务。本案投保人购买的是电子保单，是一种新型保险合同，简便、易于操作。某保险公司已将免责条款设计在网上的投保程序之中，通过独立的、显著的标识等形式进行明确提示和说明，只要投保人按照投保程序进行操作就能在网上读到这些条款内容。否则，投保环节无法进入下一步，保单也无法成功激活。本案激活操作已完成，某保险公司已履行上述义务。另，对于性质不明的囊肿，程序里面投保前的健康告知是有设置明显的提示核保结论：请明确诊断或者治愈后再投保。梁XX提供的保险单上明示告知一栏载明“保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果”证明某保险公司已履行明示说明义务；保险免责条款已加粗加黑提示，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条的规定，应当认定某保险公司履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。投保时，业务员、投保人、被保险人均在场，业务员己对被保险人的健康状况进行询问，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条的规定，是法律对传统保险合同缔结效力的约定，网上操作投保属于新型缔结保险合同，投保人卢洋初已交纳保险费用，应视作对投保行为的追认，应承担因代理行为所产生的法律后果。综上，请重新查明事实，撤销一审判决和改判。
被上诉人梁XX辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回某保险公司的上诉请求，维持原判。1、根据黄圃医院急症CT的诊断报告记载，梁XX在2017年5月20日急诊诊查为左侧附件区囊状灶，而该报告只显示梁XX存在囊肿的情况，并未显示梁XX此时已经患有癌症。而梁XX被确诊为癌症是在中山市人民医院，也就是2017年7月24号入院之后，才被最终确诊为癌症子宫内膜癌。此时距离投保人投保已经过了30天的等待期，符合保险理赔的条件。2、根据梁XX初次门诊的医疗记录，本次门诊中对梁XX所开具的肠腹宁颗粒等药品均是治疗一般的只限敏感菌引起的感染，以及消炎止痛等症状，并未直接针对癌症进行处理。3、根据一审庭审的情况。梁XX的职业为卖菜的普通农民，其不具备专业的医学知识，而且其儿子卢洋初对其进行投保保险时也不知晓其投保前存在阴道不规则流血等一般的妇科炎症。而且梁XX为女性，也不会将该病症向其儿子进行陈述或说明。综上，某保险公司的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院予以驳回。
梁XX向一审法院起诉请求：1、某保险公司支付保险金153,351.67元；2、本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：梁XX的儿子卢洋初于2017年6月2日通过“晶算师”APP向某保险公司投保“中高端住院医疗保险”，被保险人为包括梁XX在内的其家庭成员共5人，保险金额为100万元/人，免赔额10,000元/人，保险期间自2017年6月3日起至2018年6月3日止。某保险公司签发电子保单予以承保。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端主要医疗保险条款》约定，该险种保险责任为被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，因治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用；若被保险人已从社会医疗保险等其他途径获得医疗费补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照合同约定给付保险金；投保人首次投保或非连续性投保，等待期自合同生效日起30天，被保险人在等待期内合同生效日前已发生的疾病及典型病症，保险人不承担给付保险金的责任。2017年7月13日，梁XX因下腹胀痛到中山市人民医院门诊检查。子宫附件彩超检查提示内膜回声不均匀，未排除内膜病变，建议进一步检查。后进行诊刮术，术后送检结果诊断，初步考虑子宫内膜样腺癌。梁XX遂于2017年7月24日入住该院治疗，次日经MRI检查，确认罹患子宫内膜癌。后梁XX多次入住该院治疗，共花费医疗费用163,351.67元，扣除医保报销部分，自费支付46,028.39元。梁XX向某保险公司提出索赔，某保险公司作出《解除合同及拒赔通知书》，以梁XX投保前已出现以下“子宫内膜癌”症状，未如实告知某保险公司为由通知梁XX解除合同并不予理赔：1、2017年7月24日入院记录显示“梁XX停经半年，不规则阴道出血三给月”；2、梁XX于2017年5月20日体检报告显示其左侧附件区囊状灶，建议行MRI检查。诉讼过程中，某保险公司提供梁XX于2017年5月20日在中山市黄圃人民医院就诊急诊CT检查诊断报告书一份，诊断意见为左侧附件区囊状灶、建议行MRI检查，彩色多普勒超声检查报告一份，超声提示为“子宫未见明显异常，左侧附件区囊性包块”。另根据门诊初诊病历显示梁XX该次就诊主诉为“反复左下腹疼痛伴解粘液烂便1月余、伴咽痛”。某保险公司另提供投保流程截图，显示其网页设置中含有“健康告知”信息，其中第2条内容为“被保险人在过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病历检查等），过去1年内是否连续服药、住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗”
一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条第四、五款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，根据梁XX在两家医院就诊的相关记录显示，其首次就诊主诉为“反复左下腹疼痛伴解粘液烂便1月余、伴咽痛”，在检查中也并未发现存在与子宫内膜癌直接相关的证据，直到2017年7月24日到中山市人民医院入院后进行MRI检查方才确诊为子宫内膜癌。由此可见，梁XX在此之前对其罹患上述疾病并不知情，其子卢洋初在投保时更不可能知晓其母的病情，故本案不构成上述法律规定被保险人可解除合同并不承担赔偿责任的情形。至于某保险公司认为投保人未如实回答其提出的最近1年内是否发现健康检查异常或被要求进一步检查的问题，首先，某保险公司仅在网页上列出上述问题，而未要求投保人逐项作答，并不表明已履行询问义务；其次，医院检查单上提示发现囊状包块并建议进行MRI检查，并未经主诊医师确认，亦不表明要求梁XX进一步检查。因此，某保险公司的上述意见不能成立，一审法院不予采纳。据此，某保险公司依约应按照梁XX就医后实际支付的医疗费用46,028.39元并扣除免赔额10,000元后向梁XX赔偿36,028.39元。梁XX超出以上金额部分的诉请，于合同无据，一审法院不予支持并予以驳回。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内向梁XX支付保险赔偿金36,028.39元；二、驳回梁XX的其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3370元，由梁XX负担2580元，由某保险公司负担790元。
本院经审理查明，原审法院查明事实属实，双方当事人对此亦无异议，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点在于：梁XX是否违反了如实告知义务，某保险公司可否因此免除支付保险赔偿金的责任。
对此本院认为，梁XX并未违反如实告知义务，某保险公司应当承担支付保险赔偿金的责任。1、《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。从该条法律规定的内容看，投保人告知义务的范围以保险人询问的事项和以其知悉以及应知悉的内容为限。且投保人告知义务违反的构成还必须满足以下要件：第一，投保人主观上具有故意或者重大过失；第二，未如实告知与保险人评估风险的因果关系；第三，未如实告知与保险事故发生的因果关系。本案中，保险人询问的内容为“被保险人在过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病历检查等），过去1年内是否连续服药、住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗”。该条款并非明确清晰的询问式条款，而属于症状描述的概括性条款，不易于理解。根据查明的事实，梁XX在投保前虽然存在“阴道不规则出血，腹痛”等症状，但该症状仅为梁XX在就诊时自行描述的症状。经门诊检查，结论为“左侧附件区囊状灶”。该检查结果是否属于异常，梁XX作为不具有医学常识的普通人难以判断。而将医疗机构的“建议行MRI检查”，理解为一般医疗程序的要求亦属合理。故不能以此判断梁XX对于保险人的询问内容告知不实，且主观上存在故意或者重大过失。本案审理过程中，某保险公司也未能说明，在无疾病确诊结果的情形下，针对梁XX当时的情形，保险人是否会给予投保或增加保费。也即某保险公司无法证明梁XX的告知与保险人评估风险的因果关系。也无证据证明本案保险事故的发生，是由于梁XX未履行如实告知义务导致。某保险公司主张梁XX违反如实告知义务的理由不充分。2、从该条的立法本意看，对于投保人告知义务的设立，并非是基于最大善意原则及诚实信用原则，而主要是作为保险人测定风险的客观需要。对于保险人来说，其完全有能力对投保人的健康状况进行测定，而无需依赖投保人的告知义务的履行。保险人将其自身应履行的调查义务转嫁于投保人，无疑加重了投保人的责任。在无证据证明投保人存在故意隐瞒病情，或者因重大过失导致未如实告知保险人询问内容的情形下，该行为后果应由保险人自行承担。3、本案所涉保险合同的投保人为梁XX的儿子卢洋初。对于投保人与被保险人不一致的情形下，被保险人是否应当承担告知义务，法律并未予以明确的规定。理论和实务中对此均存在争议。保险合同为格式合同，对合同中相关内容约定不明或理解存在歧义时，应当作出不利于出具格式合同一方的解释。梁XX并非本案的投保人，保单及问卷均非梁XX本人填写。本院认定梁XX不应作为如实告知义务主体。而投保人卢洋初在对被保险人梁XX身体状况并不十分了解的前提下，对相关身体症状的概括性询问的问题选择“否”亦符合常理，不构成对如实告知义务的违反。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费790元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　赵琦铭
审判员　　汪　婷
审判员　　王泳涌
二〇一九年七月十二日
书记员　　辛　野