（2019）川16民终573号 保险纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2019-06-18

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：四川省邻水县**号附*号（上甲31克拉）*楼。
负责人：淡XX，该支公司经理。
委托诉讼代理人：黄XX，男，系该支公司理赔中心员工。
被上诉人（原审原告）：广安市生林建筑有限公司。住所地：四川省广安市广安区**号。
法定代表人：孙X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：叶X，四川欣锐律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴XX，四川欣锐律师事务所实习律师。
上诉人因与被上诉人广安市生林建筑有限公司（以下简称生林建筑公司）保险纠纷一案，不服四川省邻水县人民法院(2019)川1623民初407号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:撤销一审判决，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实和理由：1.上诉人就保险合同免责条款对被上诉人履行了明确说明义务，保险合同依法有效并具有法律约束力；2.被上诉人不是本案适格的诉讼主体。根据合同约定被上诉人仅是投保人，不是被保险人和受益人，不享有保险金的请求权。被上诉人主张彭志德向其转移了追索保险金的权利并向上诉人邮寄了通知，但没有提供相关证据证明；3.根据彭志德与被上诉人提供劳务者受害责任纠纷一案中的陈述，彭志德与被上诉人没有雇佣关系，故彭志德亦不是本案保险合同约定的被保险人；4.一审判决的金额有误，根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条例》第十条约定“如被保险人的伤残程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”成都联合司法鉴定中心作出的鉴定结论为“参照人体损伤致残程度分级‘四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失50%以上’评定为9级”，该伤残程度不在《人身保险伤残评定标准》中，所以上诉人不应该承担给付伤残保险金的责任；另根据《附加意外伤害医疗保险（2013版）条例》第五条约定，医疗费应当首先扣除不属于基本医疗保险保险范围部分的自费药品后再扣除100元免赔之后再按80%的比例给付，但一审法院没有扣除。综上，一审判决明显错误，请求依法改判。
生林建筑公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。理由：1.案涉保险合同是格式合同，上诉人并未就免责条款尽到合理说明义务，且一审中上诉人抗辩理由并未提到免责条款的内容，故上诉人就免责条款对投保人履行了明确说明义务，具有法律约束力的理由不能成立；2.彭志德与被上诉人提供劳务者受害责任纠纷一案已经达成调解且已实际履行，故彭志德把保险利益转让给了被上诉人，同时向上诉人工商登记地邮寄送达了转让权利的通知，邮寄回执单显示妥投，即便上诉人辩称未收到该通知，在一审审理中，上诉人也已知悉该转让权利的通知，故被上诉人具有诉讼主体资格；3.案涉保单是以建筑面积、不记名100人的方式投保的团体意外伤害保险，彭志德是施工班组木工组的成员之一从事施工工作，完全符合被保险人的范围；4.保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》明显属于格式条款，不能得到适用，而成都联合司法鉴定中心参照国家标准《人体损伤致残程度分级》、《法医临床检验规范》对彭志德进行检验并无不当，应当按照该鉴定结论予以认定；其次《附加意外伤害医疗保险（2013版）条例》亦属于格式条款，不应适用，一审判决认定医疗费符合法律规定。综上，一审判决正确，应予维持。
生林建筑公司向一审法院起诉请求：1.依法判决某保险公司向生林建筑公司支付保险履赔金130,709.54元；2.案件受理费由某保险公司负担。
一审法院审理查明：2016年12月13日，生林建筑公司为其承建的广安市食品安全检（监）测能力建设项目，向某保险公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）及附加短期意外伤害医疗保险（2013版），被保险人人数共100人（不记名）；投保方式为建筑施工总面积，工程规模为12985平方米；建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险保额为600,000元/人，附加短期意外伤害医疗保险保额为60,000元/人；意外医疗保障每人每次事故扣除100免赔额后按80%比例给付；保险期间2016年12月14日0时起至2017年12月1日0时止。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（四川）条款第二条“被保险人”部分约定：“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），实现经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。”“投保人”部分约定：“凡从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物建筑物拆除和建筑装饰装修的企业或其他对被保险人有保险利益的团体，均可作为投保人。”第三条“残疾保险金受益人”部分约定：“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。”第十条“残疾保险责任”部分约定：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”
案外人胡忠友系生林建筑公司承建的广安市食品安全检（监）测能力建设项目木工班组负责人，其招用彭志德（1956年12月3日出生）到该项目从事木工工作。2017年8月15日下午5时10分，彭志德在该项目工地搭设第8层顶板內架，从约2.4米高架管跌落至8层混凝土楼板摔伤，经送医治疗至2017年11月16日出院，产生医疗费30,709.54元，该笔费用实际由彭志德通过胡忠友向生林建筑公司借支。2018年1月8日，彭志德将生林建筑公司与胡忠友诉至广安区人民法院，要求工伤赔偿共计312,459.54元。该案审理过程中，广安区人民法院委托成都联合司法鉴定中心进行鉴定，该中心按照《法医临床检验规范》（SF/ZJXXX3003-2011）、《人体损伤致残程度分级》（2017）对彭志德进行检验，评定彭志德伤残等级为九级，误工期为255日，护理期为165日，营养期为165日，后续治疗费为8,450元～9,750元。后该案经广安区人民法院主持调解，当事人达成如下协议：“一、生林建筑公司向彭志德赔偿10万元，支付方式：2018年7月15日前向彭志德支付1万元，2018年10月31日前向彭志德支付4万元，2018年12月31日前向彭志德支付5万元。……本案诉讼费减半收取2993元，由彭志德承担1493元，生林建筑公司承担1500元（在2018年7月15日支付第一笔款项时一并向彭志德支付1500元）。”同时，该案案由变更为提供劳务者受害责任纠纷。后生林建筑公司通过其项目负责人侯元明分别于2018年7月16日向彭志德转款11,500元，2018年11月7日转款40,000元，2019年1月2日转款50,000元。2018年10月30日，彭志德向某保险公司邮寄送达通知，通知主要载明：其与生林建筑公司在广安区人民法院主持下达成调解协议，并获得相应赔偿，其将因生林建筑公司在某保险公司投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险而产生的理赔权利、理赔金等一并转让给生林建筑公司所有，由生林建筑公司直接向某保险公司申请保险理赔。
一审法院认为，首先，某保险公司作为保险人，对其承保的生林建筑公司承建的广安市食品安全检（监）测能力建设项目建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）及附加短期意外伤害医疗保险（2013版）没有详细列明被保险人名单，且生林建筑公司的投保方式为建筑施工总面积，而彭志德确系在保险合同确认的广安市食品安全检（监）测能力建设项目工地受伤，应当认定彭志德属于保险条款约定的被保险人。
其次，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”本案中，彭志德显然同意生林建筑公司为其投保，可以认定生林建筑公司对彭志德享有保险利益。彭志德在获得生林建筑公司的赔偿后自愿将其享有的保险利益转让给生林建筑公司，系彭志德对其权利的自由处分，予以认可。关于赔偿金额的认定：意外伤害医疗保险保额为60,000元/人，彭志德受伤治疗产生医疗费30,709.54元，该部分费用由生林建筑公司实际支付，且未超出保额，予以确认；彭志德的伤残等级为九级，根据案涉保险合同关于“意外伤害保额每人600,000元”和“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的约定，意外伤害保险金限额为120,000元（600,000元×20%），生林建筑公司实际向彭志德赔偿了100,000元，未超出意外伤害保险金限额，亦予以确认。因此，生林建筑公司主张某保险公司支付保险履赔金130,709.54元，于法有据，予以支持。
虽然保险条款约定被保险人的残疾程度须在保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》之列，彭志德的伤残等级评定标准为《人体损伤致残程度分级》，但某保险公司并未提供证据证明依据该两种不同的伤残评定标准会影响彭志德的伤残等级认定，因此，彭志德的伤残等级可以按照成都联合司法鉴定中心的鉴定结论予以确认。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：由某保险公司支付广安市生林建筑有限公司保险履赔金130,709.54元。上述债务，限义务人于本判决生效后十内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2914元，减半收取1457元，由某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
二审审理查明的案件事实与一审审理查明的案件事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点是：1.彭志德是否是本案的被保险人；2.被上诉人是否是本案适格诉讼主体；3.一审法院采信成都联合司法鉴定中心的鉴定意见是否正确；4.本案医疗费用是否应该按比例扣除自费药品；5.上诉人就免责条款是否对被上诉人尽到了合理说明义务。
关于彭志德是否是本案的被保险人的问题。根据审理查明的案件事实，彭志德系案涉工程项目木工班组工人，其在工地从事木工作业时受伤。彭志德起诉被上诉人提供劳务者受害责任纠纷一案，经四川省广安市广安区人民法院组织调解，达成调解协议，在该案民事调解书中赔偿责任的承担主体是被上诉人，而非其他人，且被上诉人也向彭志德实际支付了赔偿款。以上事实，足以证实彭志德是被上诉人的工人，在工作中受伤，应当认定为案涉保险的被保险人。上诉人主张彭志德不是被上诉人的工人，不是案涉保险的被保险人，但无相关证据证实，上诉人的该上诉理由不能成立。
关于被上诉人是否是本案适格诉讼主体的问题。彭志德在被上诉人向其支付全部赔偿款后，自愿将其享有的保险利益转让给了被上诉人，并向上诉人邮寄送达转让权利的通知，虽然上诉人称没有收到该通知，但经查询EMS快递回单显示上诉人已签收。在本案二审审理过程中，上诉人陈述被上诉人曾就彭志德受伤一事，以被上诉人自己的名义向上诉人请求赔付保险金，并提供了全套的资料，证明上诉人应当知晓该权利转让的事实，故上诉人主张被上诉人不是案涉保险合同的被保险人，不是本案适格诉讼主体的上诉理由不能成立，被上诉人是本案适格诉讼主体。
关于一审法院采信成都联合司法鉴定中心的鉴定意见是否正确的问题。上诉人主张应该按照保险合同附件《人身保险伤残评定标准》对彭志德的伤残等级进行评定，但彭志德的伤残情况不在《人身保险伤残评定标准》中，根据保险合同约定，上诉人不应承担给付彭志德残疾保险金责任。但彭志德确因工受伤致残，成都联合司法鉴定中心是根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》对彭志德的伤残进行的评定，在上诉人没有证据证明两种伤残评定分级标准对彭志德的伤残标准认定有何影响的情况下，一审法院采信成都联合司法鉴定中心的鉴定意见并无不妥。
关于本案医疗费用是否应该按比例扣除自费药品的问题。被上诉人赔付给彭志德的赔偿款中无法看出是否包含有自费药品的费用，上诉人主张应该扣除自费药品的费用，应由其举示证据证明，但上诉人未举示证据证明彭志德的医疗费用中包含自费药品，其应承担举证不能的不利后果。上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于上诉人就免责条款是否对被上诉人尽到了合理说明义务的问题。一审判决并未涉及上诉人就保险合同中的免责条款是否对被上诉人尽到了合理说明义务，进而认定保险合同中免责条款效力的认定，故对该问题的认定并无实际意义，本院不予评析。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2914元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　张登贵
审 判 员　阳晓川
审 判 员　罗乔军
二〇一九年六月十八日
法官助理　唐双霜
书 记 员　何　旭