（2019）湘09民终858号 保险纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2019-06-05

上诉人（原审被告）：某保险公司，。
负责人：史XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：苏XX，湖南理定明律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李XX，男，汉族，住湖南省桃江县。
上诉人因与被上诉人李XX保险纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院（2018）湘0922民初2342号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，经过阅卷，调查、询问当事人等方式书面审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，核减赔偿金额89947.6元，并由李XX承担本案全部诉讼费用。事实与理由：中铁十二局集团第七工程有限公司在某保险公司投保意外伤害保险，意外险条款约定赔偿范围为意外事故发生后180日内因事故造成的伤残损失，不包括镶牙费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费等损失。事故发生后，某保险公司已根据伤情及损失情况理赔58141.3元，不应再进行赔偿。
李XX辩称，一审判决正确。
李XX向一审法院起诉请求：1、依法判令某保险公司向李XX赔偿医药费、残疾赔偿金等费用440880元；2、请求法院判令某保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年10月，李XX在为中铁十二局集团第七工程有限公司安装台车的过程中从台车上摔下。李XX受伤后被送往解放军三二三医院住院治疗，于2017年11月在桃江县中医院拆除内固定。中铁十二局集团第七工程有限公司在某保险公司购买了平安建筑工程团体意外伤害保险，李XX系被保险人，保险生效日期为2013年4月27日至2016年11月30日，平安建筑工程团体意外伤害险保险金额400000元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金额60000元/人。事故发生后，某保险公司向李XX支付了58141.3元。双方有争议的事实如下：1、李XX的伤残等级。2、李XX的损失数额。3、某保险公司是否对免责条款履行了解释说明义务。首先，关于李XX的伤残等级。李XX提供了一份益阳市明镜司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，但是该鉴定意见书写明的伤情与病例写明的伤情不一致，故对该鉴定意见书鉴定的伤残等级，不予采信。庭审中，某保险公司申请了重新鉴定，益阳市银城司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定根据《人体损伤致残程度分级》和保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，李XX均构成十级伤残，该鉴定形式合法，且符合双方保险合同约定，一审法院予以采信并确认李XX构成十级伤残。其次，关于李XX的损失数额。1、医疗费。李XX当庭称医疗费均系湖南省桃江县路达机械有限责任公司支付，故李XX没有医疗费损失。2、护理费。益阳市银城司法鉴定所鉴定意见书写明李XX需护理90日，李XX要求按127元/天支付护理费没有超出法律规定，一审法院予以支持。护理费应为11430（127元/天×90天）。3、误工费。益阳市银城司法鉴定所鉴定意见书写明李XX伤后误工360日，某保险公司提出其对三期没有申请重新鉴定，但是根据某保险公司提出的重新鉴定申请书，某保险公司对三期申请了重新鉴定，一审法院对益阳市银城司法鉴定所鉴定意见书重新鉴定的误工期予以采信。李XX系在建筑工地工作，按照建筑业标准，李XX误工费为47930.3元（48596元/年÷365天×360天）。4、住院伙食补助费。李XX提供了两份住院病例，一审法院予以采信并确认李XX共计住院30天。根据益阳本地经济收入状况，一审法院酌情认定住院伙食补助费50元/天，住院伙食补助费为1500元（50元/天×30天）。5、营养费。益阳市银城司法鉴定所鉴定意见书写明李XX需营养90日，一审法院酌情认定营养费2700元。6、残疾赔偿金。李XX构成十级伤残，按照城镇居民人均可支配收入标准，残疾赔偿金为67896元（33948元/年×20年×10%）。7、精神抚慰金。一审法院酌情认定5000元。8、被抚养人生活费。李XX母亲1943年出生，共有三个子女，李XX系其母亲的抚养人之一，李XX母亲被扶养人生活费为4632.6元（23163元/年×6年×10%÷3）。9、交通费。李XX虽然没有提供票据，但因该项费用实际发生，一审法院酌情认定1000元。10、后续治疗费。李XX受伤入院后，经检查显示左上象限第1、2牙齿断裂，李XX提供了益阳市明镜司法鉴定所司法鉴定意见书，上面写明后续镶牙费6000元，对于该部分某保险公司没有提出重新鉴定，一审法院予以采信并确认镶牙费6000元。11、鉴定费。李XX没有提供发票，一审法院不予确认。以上损失合计148088.9元。再次，关于保险公司是否对免责条款履行了明确说明义务。李XX主ＸＸ安保险公司没有履行明确说明义务，某保险公司对其履行了明确说明义务亦没有证据证实，故一审法院对某保险公司履行了明确说明义务的事实不予确认。
一审法院认为，中铁十二局集团第七工程有限公司在某保险公司购买了平安建筑工程团体意外伤害保险，李XX作为被保险人在保险期限内发生意外伤害属于保险事故，李XX可以要求某保险公司在保险限额内理赔。某保险公司提出本案已经超出了诉讼时效，一审法院认为，人寿保险以外保险纠纷的诉讼时效是三年，商业责任险的被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间，自被保险人对第三者应负的赔偿责任确定之日起计算。李XX直至2017年11月才做内固定拆除手术，2017年12月才首次作司法鉴定，确定构成伤残，故李XX2017年才确定赔偿数额，李XX在2018年提起诉讼没有超过诉讼时效，一审法院对某保险公司提出的本案已经超过诉讼时效的主张不予支持。某保险公司称，双方保险条款约定，事故发生后180日内因该事故造成伤残的才予以赔偿且镶牙费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、营养费等不予赔偿，一审法院认为，某保险公司主张的条款系限制被保险人权利免除保险人责任的条款，保险公司应负解释说明义务，否则该条款不发生法律效力，本案某保险公司没有提供证据证实其履行了说明义务，故条款不发生法律效力，某保险公司主张的免责理由不能成立。本案李XX损失合计148088.9元，没有超过保险限额，扣除某保险公司已经支付的58141.3元，某保险公司还应支付赔偿款89947.6元。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十六条、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：由某保险公司于判决生效后十日内向李XX支付赔偿款89947.6元。如某保险公司未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7914元，减半收取3957元，由李XX负担3165元，由某保险公司负担792元。
二审中，当事人未提交新证据。
本院二审审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案系保险纠纷，双方二审争议的焦点为：除已支付的58141.3元保险金外，某保险公司是否还应向李XX支付保险金89947.6元。
某保险公司上诉提出，保险条款约定在事故发生180日内进行伤残鉴定才予以理赔，因该约定违反了《人体损伤致残程度分级》“4.2鉴定时机：应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。”故加重了被保险人责任，属于免责条款，在某保险公司未提供证据证明其履行了合理说明和提示义务的情况下，应认定该约定无效。某保险公司提出的该项上诉理由，不予支持。因团体意外险属于商业险，保险公司承保范围与投保人支付保费为合同等价行为，故对保险公司承保范围应严格按照合同约定进行认定。本案中，某保险公司承担的伤残保险责任为支付伤残保险金，保险条款约定对于营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费，保险公司不负给付保险金责任，故某保险公司仅应对李XX的残疾赔偿金67896元予以赔偿，对李XX的其余损失项目不应理赔。一审判决某保险公司赔偿李XX的镶牙费、误工费等损失不当，本院依法予以纠正。某保险公司提出不应赔偿镶牙费、误工费、护理费、伙食补助费等损失的上诉理由，本院予以支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百六十九条第一款之规定，判决如下：
一、撤销湖南省桃江县人民法院（2018）湘0922民初2342号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内向李XX支付保险金67896元；
三、驳回李XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7914元，减半收取3957元，由李XX负担3165元，由某保险公司负担792元；二审案件受理费2049元，由李XX负担502元，某保险公司负担1547元。
本判决为终审判决。
审判长　喻　宁
审判员　刘觅琼
审判员　雷　宏
二〇一九年六月五日
书记员　方赛兰