（2019）宁0425民初870号 保险纠纷 一审 民事 彭阳县人民法院 2019-05-28

原告：武XX，男，汉族，农民，住宁夏回族自治区。
委托诉讼代理人：刘X，宁夏李金凤律师事务所律师。
被告：某保险公司。住所地：宁夏回族自治区**号楼下。
负责人：刘XX，任总经理。
委托诉讼代理人：吴X，宁夏萧关律师事务所律师。
原告武XX与被告保险纠纷一案，本院于2019年4月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告武XX的委托诉讼代理人刘X、被告某保险公司的委托诉讼代理人吴X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
武XX向本院提出诉讼请求：某保险公司在保险责任范围内赔偿原告医疗费38870.92元、伤残赔偿金58944.6元、鉴定费2200元，共计100015.52元。事实和理由：武XX系彭阳县建筑集团有限责任公司员工。2017年7月1日，彭阳县建筑集团有限责任公司在某保险公司为武XX等人投保团体意外伤害保险，保险自2017年7月1日零时起生效，保险期间为12个月，其中意外伤害医疗费保险金额为600000元、意外伤害身故和伤残保险金额6000000元，保费6872.2元由彭阳县建筑集团有限责任公司交纳。2018年3月28日，武XX在彭阳县建筑集团有限责任公司位于彭阳县新建汽车销售4S店工程时从二楼预留焊接楼梯的一个洞里掉落一楼致伤。武XX在固原市人民医院住院治疗，支出医疗费38870.92元，武XX的伤情经固原市人民医院司法鉴定中心鉴定构成十级伤残，丧失劳动能力10%。2018年12月7日，在某保险公司的委托下，银川市第一人民医院司法鉴定中心对武XX的伤情进行了重新鉴定，经鉴定伤情构成十级伤残，丧失劳动能力10%。武XX申请某保险公司进行理赔，某保险公司拒赔。
某保险公司辩称，2017年6月30日，彭阳县顺通货运有限责任公司在某保险公司为“新建汽车销售4S店、停车坪、车辆维修厂房项目——钢结构”工程投保总人数为20人的平安建筑工程团体意外伤害医疗险及身故伤残险，其中医疗险每人保险金额为30000元，身故伤残险每人保险金额为300000元，保险期限为自2019年7月1日起12个月内。投保人依约支付了保费，但武XX未按照保单约定的内容提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，亦未提交证据证明事故发生在指定的施工区域和生活区域，因此拒绝理赔。若判决某保险公司进行理赔，某保险公司仅同意按照合同约定的人身保险伤残评定标准支付医疗费和残疾赔偿金。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1.关于保险合同是否成立生效及武XX是否为已投保的20位被保险人之一，某保险公司未提异议，本院审查认为武XX提交的保险单及发票内容真实、来源合法，能客观证明双方当事人互认的事实，故对其效力予以确认；武XX主ＸＸ安财险彭阳支公司未向投保人提供《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》，但投保人彭阳县顺通货运有限责任公司已在投保单确认收到处盖章，故对武XX的质证意见不予采纳，对该部分证据证明效力予以确认。
2.关于事故是否发生在保单指定的施工区域和生活区域，某保险公司提出异议认为武XX未按照保单要求提供证明材料，武XX提交的彭劳人仲字（2018）第14号仲裁裁决书、（2018）宁0425民初2270号民事调解书认为，仲裁裁决书查明的事实为：“2018年3月28日申请人经工友赵云、王文坤介绍到彭阳县建筑集团有限责任公司承建的彭阳县杜家沟4S店工程中从事抹沙灰工作，双方未签订劳动合同，同日早上九点申请人在该工地干活过程中，从二楼房预留焊接楼梯的一个洞里掉落到一楼，致使申请人受伤。”上述事实明确指出事故发生在保单指定的施工区域，虽然彭阳县建筑集团有限责任公司不服裁决提起诉讼，但案件审理过程中双方达成调解意见，未否定仲裁裁决书查明的事实，故对彭劳人仲字（2018）第14号仲裁裁决书查明的事实予以确认。
3.关于武XX的伤情、伤残系数评定及医疗费、鉴定费支出情况，某保险公司仅就武XX提交证据的关联性提出异议，本院审查认为武XX提交的固原市人民医院住院病历、出院证、诊断证明书、固原市人民医院费用汇总明细、门诊医疗费票据，住院医疗费票据记载入院治疗时间与本案已查明武XX受伤的时间一致，能够证明武XX的伤情和医疗费支出情况，故对该部分证据予以确认；武XX提交的固原市人民医院司法鉴定中心鉴定书，司法鉴定委托书，银川市第一人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定费票据所载明的鉴定过程与本案已确认武XX的伤情能够相互印证，故对该部分证据亦予以确认。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月30日，彭阳县建筑集团有限责任公司“新建汽车销售4S店、停车坪、车辆维修厂房项目——钢结构”工程的项目负责人杨世峰以彭阳县顺通货运有限责任公司名义为包括武XX在内的20名员工在某保险公司投保平安建筑工程团体意外伤害保险一份。其中某保险公司交付投保人彭阳县顺通货运有限责任公司的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》载明：意外伤害医疗，保险金额600000元；意外伤害身故和残疾，保险金额6000000元。医疗险每人保险金额为30000元，身故伤残险每人保险金额为300000元，保险期限为自2019年7月1日起12个月内。保险期间自2017年7月1日0时起共12个月，保费6872.2元等。该保险单特别约定部分载明：平安建筑工程团体意外伤害保险30万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元/人；本保单意外伤害身故出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条约定“身故保险金及伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。”“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……”“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险额合同第二十八条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金……”，《人身保险伤残评定标准》说明部分载明“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级……伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”。2017年6月30日，彭阳县顺通货运有限责任公司在了解并确认收到上述保险条款后，在《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》上盖章确认。
2018年3月28日9时，武XX在彭阳县建筑集团有限公司彭阳县杜家沟“新建汽车销售4S店、停车坪、车辆维修厂房项目——钢结构”项目中从事抹沙灰工作过程中，从二楼房预留焊接楼梯的一个洞里掉落到一楼，致使其受伤。当日武XX被送往固原市人民医院住院治疗21天，支出医疗费38870.92元，其伤情诊断为左侧耻骨上下支骨折、左侧骶骨骨折、左侧髂骨骨折、左侧髂骨骨翼骨折、左侧肩胛盂骨折、双手多处皮肤钝挫伤。2018年7月3日，武XX的伤情经固原市人民医院司法鉴定中心鉴定构成十级伤残，丧失劳动能力10%。2018年11月27日，中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司委托银川市第一人民医院司法鉴定中心按照《人身保险伤残评定标准》对武XX伤残等级进行鉴定，武XX的伤残等级属《人身保险伤残评定标准》十级。
本院认为，武XX所在用人单位项目负责人杨世峰以彭阳县顺通货运有限责任公司名义为其在某保险公司投保团体意外伤害保险，并足额缴纳了保费，涉案保险合同依法成立、合法有效。本案的争议焦点为：1.某保险公司是否应当承担给付保险金的义务；2.保险金数额的确定。
关于第一个争议焦点，根据本案查明的事实，武XX系在指定的施工区域内发生意外伤害事故致伤致残；依照保单特别约定，仅在发生意外伤害身故出险理赔时需要提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。本案中，武XX系意外伤害残疾，而非意外伤害身故，故某保险公司以武XX未提交合同约定的证明和材料而拒绝理赔的理由不能成立，其应当依照合同约定承担给付保险金的责任。
关于第二个争议焦点，按照彭阳县顺通货运有限责任公司与平安财保彭阳支公司之间的保险合同约定，团体意外伤害医疗保险每人保额为30000元，身故残疾每人保额为300000元。而本案中，武XX的医疗费超出了合同约定的保险金额，对超出部分的请求本院不予支持。根据武XX的伤残和劳动能力丧失程度，其意外伤害伤残保险金为30000元（300000元×10%=30000元）,超出部分的请求，本院亦不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告武XX保险金60000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告武XX负担500元，被告某保险公司负担650元。鉴定费2200元（武XX垫付），由被告某保险公司负担，待被告某保险公司履行后返还原告武XX。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。
审 判 员　王月凤
二〇一九年五月二十八日
法官助理　白　昊
书 记 员　张云霞