（2015）青金商终字第379号 保险纠纷 二审 民事 青岛市中级人民法院 2015-11-11

上诉人（原审被告）某保险公司。
代表人于璇，总经理。
委托代理人丁世栋，山东亚和太律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李XX。
委托代理人吕世萍，山东北极之星律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）宋XX。
委托代理人吕世萍，山东北极之星律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李XX、宋XX保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2015）南商初字第20539号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月22日受理后，由审判员程超担任审判长，审判员冷杰担任本案主审、与代理审判员李鸿宾共同组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
一审原告诉称
李XX、宋XX在一审中诉称，李XX、宋XX与某保险公司及案外人曲建华机动车交通事故责任纠纷一案，经（2012）北民四民初字第696号民事判决书判决，并经（2014）青民五终字第1197号民事判决书予以维持原审判决，现（2012）北民四民初字第696号民事判决书已经发生法律效力。（2012）北民四民初字第696号民事判决书认定，李XX、宋XX为案外人曲建华垫付的33525.9元医疗费应当按照保险合同约定向某保险公司进行理赔，在该案中不予处理。同时，该判决书还确认了李XX给付的3000元在80913.21元医疗费中予以扣除。根据保险合同约定，某保险公司应当在商业险保险范围内赔付，请求判令：1、某保险公司支付保险赔偿金36525.9元。2、本案诉讼费由某保险公司承担。
一审被告辩称
某保险公司在一审中辩称：在（2012）北民四民初字第696号民事判决书中已经确认涉案车辆驾驶员非约定的指定驾驶员，应当加扣10%免赔率。自费药是国家规定的免赔事项，并非保险条款约定的免除被保险人义务的格式条款，因此我公司对该事项没有说明义务，在本案中李XX、宋XX垫付的33525.9元，应当视为自费药，不应由我公司承担。
原审法院经审理查明：2010年10月13日，宋XX为其所有的鲁B×××××号车辆，向某保险公司投保了机动车商业保险，保险期间自2010年10月16日零时起至2011年10月15日二十四时止，商业保险项目包括第三者责任险，赔偿限额为50万元，不计免赔。合同指定驾驶人为宋XX。机动车第三者责任保险条款第十九条约定：投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10%的绝对免赔率。该条款做了加黑字体显示。另查明在机动车第三者责任保险条款中未有条款明确约定自费用药不属于保险公司赔付范围，某保险公司亦未就应扣除自费药部分提交相关证据证明。2011年10月3日10时30分许，李XX驾驶鲁B×××××号车辆沿辽阳西路从南向北数第一排机动车道靠辽阳西路南侧路边由东向西倒车行驶至辽阳西路7号门前处，车的右后尾与行人曲建华身体相接触，致曲建华倒地受伤。本次事故经青岛市公安局警察支队市北大队出具道路交通事故认定书认定，李XX承担事故全部责任，曲建华不承担事故责任。曲建华因上述交通事故将李XX、宋XX、某保险公司诉至青岛市市北区人民法院，青岛市市北区人民法院于2014年2月25日作出（2012）北民四民初字第696号民事判决书，后青岛市中级人民法院于2014年12月3日作出（2014）青民五终字第1197号民事判决书，判决维持原判决。经法院判决查明并认定的事实有：一、宋XX为鲁B×××××号车辆登记车主，李XX为宋XX公司员工，事故发生时系从事职务行为。二、李XX、宋XX为曲建华垫付医疗费用33525.9元，曲建华予以认可但在其诉讼请求中未主张。三、李XX、宋XX向曲建华支付了3000元赔偿金，曲建华予以认可确实收到该款项但在其诉讼请求中未扣除。四、李XX、宋XX为曲建华垫付的医疗费用36525.9元应由该李XX、宋XX按照保险合同约定向保险公司进行理赔，在该案中不予处理。五、认定曲建华的医疗费为80913.21元，扣除李XX给付的3000元，为77913.21元。六、判决支持曲建华医疗费77913.21元、住院伙食补助费576元，共计78489.21元，超过交强险医疗费限额1万元，由某保险公司在交强险限额内承担1万元，超出的68489.21元，由某保险公司在第三者商业责任险范围内承担61640.28元，由宋XX承担6848.93元。
原审法院认为，宋XX就被保险车辆向某保险公司投保了商业险，双方之间的保险合同系当事人依据意思自治原则所形成，保险合同的约定在当事人之间具有法律效力。本案中，宋XX根据合同约定向某保险公司支付保险费后，某保险公司对于被保险车辆发生的相关保险事故所造成的财产损失，应承担相应的赔偿责任。同时，某保险公司履行赔偿责任的范围也应以合同约定为标准。在宋XX与某保险公司签订的第三者责任保险合同中，未有条款明确约定自费用药不属于保险公司的赔付范围，某保险公司也没有提交证据证明该部分费用超出国家基本医疗保险的标准，故原审法院对某保险公司认为宋XX垫付的医疗费用33525.9元为自费药，不属于保险赔付范围的抗辩理由不予支持。关于李XX、宋XX向曲建华支付的3000元赔偿金，已经发生法律效力（2014）青民五终字第1197号民事判决书认定从医药费中予以扣除，原审法院尊重生效判决文书的既判力，某保险公司亦没有证明其存在免除责任的情形，故某保险公司亦应对李XX垫付的3000元承担保险赔付责任。关于某保险公司辩称应扣除其10%绝对免赔率，原审法院认为，在宋XX与某保险公司签订的第三者责任保险合同中，明确约定指定驾驶员为宋XX，且保险条款第十九条以加黑字体予以标示，应认定某保险公司已尽到相应的说明义务，原审法院认定应减轻某保险公司承担10%的保险赔偿责任。某保险公司应向宋XX支付的保险赔偿金为32873.31元（36525.9-36525.9＊10%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条规定判决：某保险公司于判决生效后十日内给付李XX、宋XX保险赔偿金32873.31元。如某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费713元，由李XX、宋XX承担71元，由某保险公司承担642元。因李XX、宋XX已预交，某保险公司于判决生效后十日内将相应款项给付李XX、宋XX。宣判后，某保险公司不服，上诉至本院。
上诉人诉称
上诉人某保险公司上诉称：本案交通事故第三者曲建华共花费医疗费77913.21元＋36525.9元。其中在青岛市市北区人民法院（2012）北民初字第696号民事判决中，依据第三者曲建华提供的用药明细能够确认自费药费用已超过6万元，减掉交强险中承担的自费药费用1万元，剩余5万余元的自费药费用不应当由上诉人承担，既然青岛市市北区人民法院（2012）北民初字第696号民事判决没有认定扣除自费药费用，因此本案被上诉人主张的医疗费36525.9元应当认定为是自费药费用。综上，原审认定事实不清，请求依法改判上诉人不承担被上诉人垫付的医疗费用32873.31元。
被上诉人李XX、宋XX答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。
本院经审理查明，上诉人主张从青岛市市北区人民法院（2012）北民初字第696号一案曲建华提供的医疗用药明细中可以看出自费药费用为53662.69元，被上诉人对该自费药费用予以认可。机动车第三者责任保险条款中赔偿处理部分第十四条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。
本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。二审中，当事人双方未提交新的证据。
本案经调解，未能达成协议。
本院认为，本案争议的焦点问题是：上诉人应否承担被上诉人所主张医疗费用36525.9元的保险赔偿责任。本院认为，第三者因被保险车辆导致的交通事故受伤而支付医疗费用中的自费药费用，除在交强险范围内应由保险人承担10000元的赔偿责任外，其他自费药费用应按照合同约定承担。根据本案第三者责任险保险条款第十四条的约定，保险人对自费药费用不承担保险赔偿责任。因本案交通事故由被上诉人承担全部责任，第三者曲建华总共花费的医疗费用为114439.11元（77913.21元＋36525.9元），其中包含自费药53662.69元，扣除青岛市市北区人民法院（2012）北民初字第696号一案上诉人在交强险赔付范围内承担的10000元自费药费用外，剩余的自费药费用43662.69元应当由被上诉人负担。而第三者的医疗费由已经生效的青岛市市北区人民法院（2012）北民初字第696号民事判决判决上诉人承担了77913.21元，剩余未赔付的医疗费费用数额已不足43662.69元，因此，被上诉人再主张上诉人赔付医疗费费用，缺乏事实基础和法律依据，本院不予支持。上诉人的上诉主张，有事实基础和法律依据，本院予以支持。
综上，原审判决认定事实不清，判决结果错误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销青岛市市南区人民法院（2015）南商初字第20539号民事判决；
二、驳回被上诉人李XX、宋XX的诉讼请求。
一审案件受理费713元，二审案件受理费713元，均由被上诉人李XX、宋XX负担。
本判决为终审判决。
审判长程超
审判员冷杰
代理审判员李鸿宾
二〇一五年十一月十一日
书记员张雅彬