（2015）商民终字第960号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 商丘市中级人民法院 2015-09-21

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地：商丘市睢阳区。
负责人钱修铓，该支公司总经理。
委托代理人陈赞友、张经博（实习），河南宇言律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘XX，男，
委托代理人杨辉，虞城县法律援助中心律师。
上诉人与被上诉人刘XX意外伤害保险合同纠纷一案，刘XX于2015年3月18日向虞城县人民法院提起诉讼，请求判令某保险公司赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、伤残鉴定费、残疾器具费等各项费用共计158963.52元，并保留对后续治疗费继续追偿的权利。该院经审理于2015年7月5日作出（2015）虞民初字第713号民事判决，某保险公司不服该判决提起上诉，本院于2015年8月5日受理后依法组成合议庭，并于2015年8月28日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人陈赞友、张经博，被上诉人刘XX及其委托代理人杨辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2013年10月16日，刘XX在某保险公司处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期限为2013年10月16日0时起至2014年10月9日24时止，意外伤害险每人保额300000元，意外医疗险每人保额50000元。2014年8月30日，刘XX在虞城县工业园区河南亚东公司新厂区厂房工地施工时被砸伤，当日住进商丘创伤显微外科医院治疗12天，花费医疗费4594.33元，经诊断造成右足第1、2足断离伤，2015年4月27日，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，刘XX右足第1足趾离断伤并行右第1足趾再植术克氏针内固定，构成九级伤残。第2足趾离断伤并行截趾术，构成十级伤残，需3个月护理期限，刘XX支付鉴定费1300元。另查明，2014年河南省城镇居民可支配收入24391.45元，居民服务业和其他服务业平均工资28472元，建筑业工资34311元。
原审法院认为，刘XX在某保险公司处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，双方成立的保险合同合法有效。刘XX按照约定交纳保险费，某保险公司作为保险人则应在约定的保险期间内承担保险责任。刘XX在保险期内发生保险事故，致使右足第1、2足断离伤，属于某保险公司承保的保险责任范围，某保险公司应承担赔付保险金的责任。关于赔偿的具体损失，按照2014年河南省城镇居民可支配收入24391.45元，居民服务业和其他服务业平均工资28472元，建筑业工资34311元的标准计算原告的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金，具体赔偿数额为：医疗费3595.46元［（4594.33元-100元）×80%］，护理费7956.56元（28472元／年÷365天×102天），误工费9588.28元（参照护理期限，确定原告误工天数为102天。34311元／年÷365天×102天），营养费120元（10元／天×12天），住院伙食补助费600元（50元／天×12天），交通费400元，残疾赔偿金102444.09元（24391.45元／年×20年×0.21），合计124704.39元。关于刘XX诉请的精神抚慰金，因本案系人身保险合同纠纷，某保险公司承担的是合同责任，而双方在合同中没有约定精神抚慰金。故刘XX要求某保险公司赔偿精神抚慰金没有依据。
原审依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：某保险公司于判决生效后3日内赔偿刘XX医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金合计124704.39元。案件受理费3479元，由刘XX负担750元，某保险公司负担2729元；鉴定费1300元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
某保险公司不服一审判决上诉称：1、原审认定被上诉人刘XX是在保险区域内受伤证据不足，判令上诉人承担保险责任错误。2、被上诉人的伤残程度应适用保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定，且按此标准被上诉人的伤情构不成伤残，上诉人不应赔偿其残疾赔偿金；即便被上诉人的伤情构成伤残，按其残疾程度（一处九级，一处十级）应按21%的比例计算赔偿金，即30万元×21%=63000元。3、原审判令上诉人赔偿间接损失鉴定费用缺乏依据。请求二审撤销原判，依法改判。
刘XX辩称：被上诉人在被保险工地被砸致伤的事实，有病历、证人证言证实；伤残程度鉴定结论客观真实，人身伤残程度给付比例表为格式条款，未向投保人告知，且已被保监会宣布作废，该条款为无效条款。原审认定事实、适用法律正确，判决结果适当，请求二审驳回上诉，维持原判。
根据双方诉辩意见，本院确定本案争议焦点是：被上诉人的伤情是否在被保险工地上致伤，原审对被上诉人的伤残等级适用的鉴定标准是否适当，认定的赔偿项目及赔偿数额是否正确。
二审中双方当事人均未提供新的证据，根据双方庭审陈述及原审提供的有效证据，本院二审查明的事实与原审认定的基本事实一致。
本院认为，被上诉人刘XX原审提交的病历资料、证人证言及上诉人并未否认的对事故现场进行的勘验等证据，可以证明被上诉人施工期间在被保险工地上受伤致残的事实，上诉人作为保险人，在保险责任限额内负有向被保险人支付保险金的义务。
本案保险合同的生效时间为2013年10月16日，上诉人提交的格式条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，依据的仍为保监会保监发（1999）237号通知，但该通知已被保监会2013年6月4日发布的保监发（2013）46号通知宣布废止，且上诉人亦无充分证据证明对该限制条款向投保人尽到了明确说明义务，该条款对本案的被保险人不发生法律效力，本案由原审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构，对因在施工中受伤的被上诉人适用国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行伤残等级评定，并以此伤残等级计算残疾赔偿费用，符合法律规定。对于鉴定费用，是被保险人为查明损失数额而必然支出的费用，属于被保险人的直接损失，根据保险法的相关规定，原审判令上诉人承担该费用的赔付责任并无不当。
综上，原审认定事实清楚，判决结果适当，上诉人的上诉主张均不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3479元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王保中
审判员盛立贞
代理审判员刘玉杰
二〇一五年九月二十一日
书记员鹿国旗