（2015）鄂郧阳民二初字第00065号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 十堰市郧阳区人民法院 2015-08-25

原告孙XX，男，汉族，职工。
委托代理人江华，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起上诉，签收法律文书。
被告某保险公司。住所地：湖北省十堰市。
负责人陶旭松，系该支公司总经理。
委托代理人杨建伟，湖北平长律师事务所律师。代理权限：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，提出重新鉴定申请，进行调解或和解，提起上诉或反诉。
原告孙XX诉被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年7月6日立案受理。2015年7月15日，某保险公司在提交答辩状期间对管辖权提出异议，认为本案应由被告某保险公司所在地人民法院管辖。本院经审查认为：本案是因人身保险合同纠纷提起的诉讼，原告孙XX的住所地在本院辖区，本院对本案享有管辖权，故本院于2015年7月17日作出（2015）鄂郧阳民二初字第00065号民事裁定书，驳回了某保险公司对本案管辖权提出的异议。2015年7月24日，某保险公司向本院提出司法鉴定申请，要求按《人身保险××程度与保险金给付比列表》（保监发（1999）237号）对孙XX的损伤进行××鉴定。本院经审查认为：某保险公司要求按已经废止的《人身保险××程度与保险金给付比列表》进行鉴定，不符合法律规定，故于2015年8月4日向某保险公司发出书面通知，对其提出的鉴定申请不予准许。2015年8月14日，本院依法适用简易程序，由审判员康秀深独任审判，公开开庭审理了本案，原告孙XX的委托代理人江华，被告某保险公司的委托代理人杨建伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告孙XX诉称：2013年5月24日，湖北十堰农村商业银行股份有限公司为包括我在内的377名职工在被告某保险公司投保了一份《团体人身意外伤害保险》，并附加意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险，每人名下的保险金额为：团体人身意外伤害保险100000元，附加意外伤害医疗保险20000元，附加意外伤害住院津贴保险50元／天（意外伤害住院津贴保险每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限），保险期间自2013年5月25日0时至2014年5月25日0时止。2013年8月16日17时50分，我乘坐王新华驾驶的鄂C×××××号轿车行至郧阳区杨溪铺镇关门山村时，与金永红驾驶的鄂F×××××号轿车发生交通事故，我在事故中受伤。2014年6月16日，我以机动车交通事故责任纠纷为由，向郧阳区人民法院提起诉讼，郧阳区人民法院于2014年9月18日作出（2014）鄂郧阳民一初字第00686号民事判决，确认我的伤残等级为九级，××赔偿金为93508元，医疗费为52749.1元，住院104天。目前该判决已经生效且已履行完毕。此后，我向某保险公司索赔时，某保险公司以我已经获得赔偿为由拒绝理赔，为此，特诉至人民法院，请求人民法院依法判令某保险公司支付我××赔偿金93508元、意外伤害医疗保险金20000元，意外住院津贴4500元（50元／天×90天），合计118008元。
为支持自己的诉讼主张，孙XX在庭审中提交了如下证据材料：
证据材料1：保险单1份，网上保单查询结果1份。用于证明2013年5月24日，湖北十堰农村商业银行股份有限公司为包括孙XX在内的377名职工在被告某保险公司投保了一份《团体人身意外伤害保险》，并附加了意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险，每人名下的保险金额为：团体人身意外伤害保险100000元，附加意外伤害医疗保险20000元，附加意外伤害住院津贴保险50元／天（意外伤害住院津贴保险每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限），保险期间自2013年5月25日0时至2014年5月25日0时止。某保险公司未对该保险单中对应条款中的比例赔付、××程度、免赔额对被保险人履行告知义务，该条款对被保险人不生效。
证据材料2：道路交通事故认定书1份。用于证明2013年8月16日，孙XX遭受了意外伤害。
证据材料3：医疗费发票1张，出院记录1份。用于证明孙XX因遭受意外伤害住院104天，支付医疗费40749.1元。
证据材料4：司法鉴定意见书1份。用于证明孙XX的××程度为九级。
证据材料5：（2014）鄂郧县民一初字第00686号民事判决书1份。用于证明法院判决书已经确认孙XX住院104天，××等级为九级，医疗费52749.1元，××赔偿金为93508元。
被告某保险公司辩称：原告孙XX与我公司形成了意外伤害保险合同关系，对孙XX要求我公司支付其××赔偿金和意外伤害住院津贴，我公司没有异议，但应当按照保险领域的标准来确定其××程度从而计算其××赔偿金。此外，孙XX的医疗费已经由肇事方予以赔偿，按照保险条款的约定，我公司不应再予以赔偿。
为支持其抗辩理由，某保险公司在庭审中提交了如下证据材料：
证据材料1：《团体人身意外伤害保险条款》一份，用于证明团体人身意外伤害保险条款中约定按保监发（1999）237号文件中《××程度与保险金给付比例表》给付××赔偿金。
证据材料2：《附加意外伤害医疗保险条款》一份，用于证明医疗费用适用补偿原则，原告已获得医疗费用的赔偿，被告不应再支付医疗保险金。
庭审中，某保险公司还当庭提交了一份《鉴定申请》和一份《人身保险伤残评定标准》，要求按照2013年中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，对孙XX的××程度进行重新鉴定。
经庭审质证，被告某保险公司对原告孙XX提交的证据材料的真实性无异议，但认为：第一、孙XX提交的证据材料1不能证明某保险公司未履行告知义务；第二、证据材料3不能达到要求某保险公司赔偿的目的；第三、证据材料4是根据交通事故标准进行的鉴定，与本案没有关联性；第五、证据材料5是否生效，缺乏依据，判决书中所确定的××赔偿金是根据交通事故标准认定的××等级计算而来的，且其中还包括了被抚养人生活费，与保险合同的约定不符。
原告孙XX对被告某保险公司提交的证据材料的真实性无异议，但认为，这二份保险条款在投保时某保险公司均未交付投保人，恰恰证明某保险公司未尽到告知义务，而且，《附加意外伤害医疗保险条款》第五条所说的补偿原则也未在免责条款中予以提示，没有履行明确说明义务，因此，这二份保险条款对孙XX不生效。
对上述无争议的证据材料，本院依法予以采信。对其余证据材料的真实性本院亦予以采信，至于是否能达到各自的证明目的，则需结合全案的证据材料及庭审中查明的事实综合予以评判。
经审理查明：2013年5月24日，湖北十堰农村商业银行股份有限公司为本系统的377名职工在被告某保险公司投保了一份《团体人身意外伤害保险》，并附加了意外伤害医疗保险和意外伤害住院津贴保险，某保险公司向湖北十堰农村商业银行股份有限公司出具了《人身保险保险单》。保险单显示：投保人湖北十堰农村商业银行股份有限公司，被保险人人数377人（被保险人信息详见清单），承保责任（每一被保险人的保障范围与保险金额详见清单），险种名称及保险金额为：团体人身意外伤害保险37700000元，附加意外伤害医疗保险7540000元，附加意外伤害住院津贴保险18850元／天（注：意外伤害住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限），保险期间自2013年5月25日0时至2014年5月25日0时止。保险单所附的清单显示：原告孙XX位于该清单的第244、245、246位，其个人的保险险种和保险金额为团体人身意外伤害保险100000元，附加意外伤害医疗保险20000元，附加意外伤害住院津贴保险50元／天。2013年8月16日17时50分，孙XX乘坐王新华驾驶的鄂C×××××号轿车行至郧阳区杨溪铺镇关门山村时，与金永红驾驶的鄂F×××××号轿车发生交通事故，孙XX在事故中受伤。伤后，孙XX在郧县人民医院住院治疗104天，支付医疗费40749.1元，经十堰市天平司法鉴定所鉴定，孙XX的××程度为九级。2014年6月16日，孙XX以机动车交通事故责任纠纷为由，向本院提起诉讼，本院于2014年9月18日对该案作出了判决。此后，孙XX向某保险公司索赔时，双方产生纠纷，孙XX遂诉至本院。
本案的争议焦点在于：1、孙XX提交的《司法鉴定意见书》能否作为认定孙XX××等级的依据；2、孙XX通过其他途径获得医疗费赔偿后，能否再次要求某保险公司支付医疗保险金。
孙XX认为：某保险公司在承保时未向投保人提供保险条款，也未就免除保险人责任的条款作出明确说明，太平洋保险十堰公司提交的保险条款对孙XX不生效。孙XX提交的《司法鉴定意见书》可以作为认定孙XX××等级的依据，孙XX通过其他途径获得医疗费赔偿后，可以再次要求某保险公司支付医疗保险金。
某保险公司认为：《团体人身意外伤害保险条款》约定按《××程度与保险金给付比例表》给付××赔偿金，孙XX提交的《司法鉴定意见书》是按照道路交通事故损害标准作出的鉴定，其标准不符合合同约定，不能作为认定孙XX××等级的依据；《附加意外伤害医疗保险条款》第五条约定医疗费用适用补偿原则，原告已获得医疗费用的赔偿，被告不应再支付医疗保险金。
对上述争议焦点，本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。孙XX提交的某保险公司向湖北十堰农村商业银行股份有限公司出具的《人身保险保险单》和孙XX登录太平洋保险公司在线商城下载的保单查询结果均不能显示出某保险公司向投保人送达了《团体人身意外伤害保险条款》和《附加意外伤害医疗保险条款》，庭审中，某保险公司也没有提供自己向投保人送达了保险条款，并就免除保险人责任的条款作出明确说明的证据，不能认定某保险公司向投保人送达了保险条款并就免除保险人责任的条款作出了明确说明，因此，《团体人身意外伤害保险条款》中关于《××程度与保险金给付比例表》的约定以及《附加意外伤害医疗保险条款》关于医疗费用适用补偿原则的约定对孙XX不产生效力，而且，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日公布的保监发（2013）46号《关于人身伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。故本案不能使用《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》。某保险公司申请按照2013年中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，对孙XX的××程度进行重新鉴定，因该标准属行业标准，保险合同并未约定适用该标准，故某保险公司提出的重新鉴定的申请因缺乏合同依据和法律依据，本院不予准许。孙XX提交的《司法鉴定意见书》是按照《道路交通事故受伤人员伤残鉴定》的标准作出的鉴定，《道路交通事故受伤人员伤残鉴定》是由国家公安部发布的、适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定的国家标准，孙XX依此确定其伤残程度，符合法律规定，本院予以支持。因《附加意外伤害医疗保险条款》关于医疗费用适用补偿原则的约定对孙XX不产生效力，孙XX在通过其他途径获取赔偿后仍有权要求太平洋保险十堰中心支公司赔付意外伤害医疗保险金。
综上所述，本院认为：原告孙XX与被告太平洋保险十堰中心支公司形成了团体人身意外伤害保险合同法律关系，孙XX在保险期限内发生意外事故，属于保险合同约定的保险事故，被告太平洋保险十堰中心支公司应当给付保险金。其意外伤害保险金应依据保险合同约定的保险金额100000元并结合其伤残程度九级及赔付比例确定为20000元（100000×20%），其住院104天，超出了保险合同约定的每人单次住院给付天数，其附加意外伤害住院津贴保险金应依据保险合同约定的90天、每天50元计算为4500元（90天×50元／天），其医疗费40749.1元，已超出了保险合同约定的保险限额，其医疗保险金应以合同约定的限额20000元为限。太平洋保险十堰中心支公司提出的按照保险领域的标准来确定孙XX的伤残程度从而计算其残疾赔偿金以及孙XX在第三人处获得赔偿后不应再请求赔偿的辩解意见，理由不当，本院不予采纳。本案在审理中，经本院主持调解，双方当事人未能达成协议。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条、第一百一十四条第二款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告太平洋财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告孙XX赔付意外伤害残疾保险金20000元、意外伤害医疗保险金20000元，意外伤害住院津贴4500元，共计44500元。
二、驳回原告孙XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2660元，因适用简易程序减半收取1330元，由原告孙XX负担873元，被告太平洋财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担457元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费。十堰市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省十堰市中级人民法院；开户银行：中国农业银行股份有限公司十堰广场支行；账户号：17234901040010701。通过邮局汇款的，款汇湖北省十堰市中级人民法院，邮编：442000；地址：十堰市。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满之次日起七日内未预交，也未提出缓交、减交、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。
本判决发生法律效力后，负有义务的一方当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年（该期间从判决履行期间的最后一日起计算；判决分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算）。
审判员　　康秀深
二〇一五年八月二十五日
书记员　　尤　丽