（2015）通商终字第43号 保险纠纷 二审 民事 通辽市中级人民法院 2015-09-17

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人刘云峰，经理。
委托代理人陈永海，男，32岁，某保险公司员工。
被上诉人（原审原告）刘X，男，18岁，蒙古族，学生。
委托代理人陈晶，女，40岁，蒙古族，个体业主，系被上诉人刘X母亲。
上诉人某保险公司与被上诉人刘X保险合同纠纷一案，因上诉人某保险公司不服科尔沁区人民法院（2014）科商初字第158号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审经审理查明，原告是通辽某某中学高二、一班的学生。2013年9月19日，原告刘X所在班级的58人在某保险公司投保了《大地状元乐、幼儿意外伤害保险》。保险单号为PEXXX0131501010800××××。保险单上特别约定：被保险人意外伤害保险金额为15000.00元，附加意外伤害医疗保险金额5000.00元，附加住院医疗保险金额48000.00元。附加医疗保险免责期为30天，免赔额为100.00元，赔付比例为80%。保险期间为2013年9月19日至2014年9月18日。2014年5月31日，原告在学校篮球场打球时摔伤，当天被送往通辽市医院进行抢救，诊断为：左侧胫骨上段骨骺骨折、左侧膝关节内侧副韧带部分断裂、左侧膝关节髌韧带部分断裂，行左侧胫骨上段骨骺骨折切开复位内固定术、韧带修补术，住院治疗14天后出院。原告住院期间支出医疗费32373.04元，产生住院伙食补助费560.00元，护理费1417.36元。在诉讼过程中，经司法鉴定，原告刘X的伤残等级为十级，残疾赔偿金为50994.00元（25497.00元×20年×10%）。上述事实有原告的陈述、被告的答辩及原告出示的保险单、诊断书、病历、医疗费收据、司法鉴定意见书等证据材料予以证实。经庭审质证，被告提出如下质证意见：1、原告被鉴定为十级伤残不在合同约定的理赔范围。2、保险单中特别约定存在免赔额100.00元及免赔率80%。对其他证据不持异议。被告为证明自己的主张，出示《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款》，拟证明原告的十级伤残不属于理赔范围及原告在投保时保险公司已经履行了告知义务。经庭审质证，原告对上述两份证据的真实性不持异议，但提出被告没有明确向原告告知及说明，也没有向原告方送达，不发生法律效力。本院审查认为，原告刘X出示的保险单，系通辽某某中学出具，能够证明保险的时间、期间与保险限额；诊断书、病历，能够证明原告的病情及治疗过程；医疗费收据能够证明原告住院支付的医疗费数额；司法鉴定意见书能够证明原告刘X的伤残等级为十级。经庭审质证，被告对上述证据的真实性均不持异议，本院认为，上述证据来源合法，内容客观真实，并相互印证，能够证明本案事实，与本案相关，予以采信。被告出示的《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款》，不能证明被告已向原告方送达或者履行明确告知义务，不具有证明力，不予采信。
原审法院认为，原告刘X等58人在被告某保险公司投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，保险单中特别约定被保险人意外伤害保险金额为15000.00元，附加意外伤害医疗保险金额5000.00元，附加住院医疗保险金额48000.00元。在庭审中双方存在不同理解，应按照人们通常理解予以解释，被保险人意外伤害保险金额通常可理解为包括因意外而产生的所有费用；附加意外伤害医疗保险金额及住院医疗保险金额通常可理解为包括因医疗所产生的合理费用。该内容不违反法律规定，被告应依约履行。原告在保险期间内发生了保险合同约定的情形，符合合同约定的理赔条件，被告应在约定的限额内给付原告保险金。原告要求被告赔付其住院医疗费、残疾赔偿金及住院伙食补助费、护理费的诉讼请求合理合法，本院予以支持。被告提出保险单中特别约定存在免赔额度和免赔率，且保险条款中约定被保险人十级伤残不属于理赔范围，并已向原告方送达了《大地状元乐、幼儿意外伤害保险条款》的答辩意见，未提供相应证据予以证明其已经向原告送达保险单、保险合同或者明确告知特别约定的内容。根据法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，对被告的答辩意见，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：被告某保险公司在保险限额内赔偿原告刘X意外伤害保险金、医疗保险金、住院医疗保险金49350.40元（残疾赔偿金15000.00元，医疗费32373.04元，住院伙食补助费560.00元，护理费1417.36元），于本判决发生法律效力后立即给付。案件受理费517.00.00元，由被告某保险公司负担。
宣判后，原审被告某保险公司不服一审判决向本院提起上诉，请求撤销内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2014）科商初字第158号判决，并依法改判，由被上诉人承担一审、二审诉讼费用。其事实与理由：一审法院事实不清，适用法律错误。上诉人与通辽某某中学在双方合意的基础上签订了《大地状元乐学生，幼儿意外伤害保险》保险合同，双方权利义务关系受合同内容约束。被上诉人属于通辽某某中学学生，也是被保险人，那么合同内容同样约束被上诉人。保险法第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。”《保险法解释二》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在保险单或者投保单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显的标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款的提示义务”。根据合同约定，首先保险责任只涉及被上诉人的医疗费及残疾赔偿金，并不涵盖伙食补助费及护理费，故一审法院判决我司承担这两项费用，明显超出了上诉人应承担的保险责任。其次，合同约定，本保险合同项下的伤残须按照合同约定的标准进行评判，被上诉人因单方行为导致摔伤而运用交通事故致伤的评残标准评判伤残等级，明显与事实相悖且显失公平。综上所述，上诉人在对保险合同尽到了保险法规定义务的情况下，一审法院在事实不清证据不足的前提下，作出错误判决，请求二审法院予以改判。
被上诉人刘X答辩称：被上诉人刘X于2014年5月31日，在学校篮球场打球时意外摔伤，被送往通辽市医院进行抢救，诊断为左侧胫骨上段骨髓骨折，左侧膝关节内侧副韧带部分断裂，左侧膝关节骸韧带部分断裂，住院治疗14天后出院，住院期间支出医疗费用32373.04元，产生住院伙食补助费560元，护理费1417.36元，答辩人认为在住院期间产生的所有费用真实合理，在诉讼过程中，经过司法鉴定，被上诉人刘X伤残等级为十级，残疾赔偿金为50994.00元（25497.00X20年X10%），我们认为这在保险约定的第一条中体现出来，也是在保险范围之内的。上述事实有保险单、诊断书、病历、医疗费收据、司法鉴定意见书等证据材料予以证实。我们要求赔偿的数额在保险金额范围内，合理合法，一审法院已经保护了我的合法权益，请求二审法院维持原判。
经二审查明的事实和采信的证据与一审一致，应予确认。
本院认为，首先，关于意外伤害医疗保险金额及住院医疗保险金额是否包含伙食补助费及护理费的问题，当事人双方存在不同的理解，则应按照人们通常理解予以解释，且上诉人作为格式合同的提供方，应承担对其不利的解释，因此被保险人意外伤害保险金额通常可理解为包括因意外而产生的所有费用，即包括被上诉人要求上诉人赔付的其住院医疗费、残疾赔偿金及住院伙食补助费、护理费。其次，关于上诉人主张的保险合同约定伤残须按照合同约定的标准进行评判，被上诉人因单方行为导致摔伤而运用交通事故致伤的评残标准评判伤残等级显失公平的观点，本院认为，该鉴定结论系一审法院委托有资质的鉴定机构作出的，上诉人在一审庭审质证时未对此鉴定标准的问题提出异议；且上诉人提供的合同中对须按照合同约定的标准进行评判及十级伤残免责的观点，属于免除或减轻保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而对于该保险条款是否送达，上诉人并未提供相应的证据支持，故对于该主张本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1034.00元由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　白云飞
审判员　额尔敦仓
审判员　陈婷婷
二〇一五年九月十七日
书记员　徐　　健