（2015）晋中中法商终字第291号 保险纠纷 二审 民事 晋中市中级人民法院 2015-07-30

上诉人（原审被告），地址，太谷县108国道附92号。
负责人李贺来，职务，经理。
委托代理人李静，山西民力律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李XX。
法定代理人吴舒燕。
上诉人甲保险公司因保险合同纠纷一案，不服太谷县人民法院（2015）太商初字第54号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审查明，2013年5月24日，李XX的母亲吴舒燕在甲保险公司为女儿李XX投保了保险，保险期间为：2013年5月25日到2014年5月24日。保单载明投保人为吴舒燕，被保险人为李XX，投保的保险有：1、学生、幼儿意外伤害保险；2、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险；3、附加学生、幼儿住院医疗保险。保单保障内容3的内容为：按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》保障项目：特定门诊、住院费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故免赔额100元。2014年5月8日，吴舒燕办理了续保手续，保险期限为2014年5月25日到2015年5月24日。续保保单中保障内容3的内容变更为：按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》保障项目：特定门诊、住院费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元。特别约定部分的内容为：免赔额100元后，按如下累进比例赔付：人民币100元以上至1000元部分，给付比例50%人民币；1000元以上至5000元部分，给付比例60%人民币；人民币5000元以上至10000元部分，给付比例70%人民币；人民币10000元以上至30000元部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%。被保险人即李XX于2014年7月3日突发右上腹病痛，为持续性胀痛，伴有发热，最高体温38度，中午在晋中二院就诊，第二天转院至山西省儿童医院，给与补液、抗炎治疗，经诊断为肝母细胞瘤，于2014年7月13日进行化疗治疗，在该医院花去医疗费11390.58元；因病情发展，2014年7月22日转至中国人民解放军总医院治疗，诊断为：肝母细胞瘤，2014年7月31日进行了手术，在该医院花去医疗费52725.65元。李XX向甲保险公司提交了山西省儿童医院和中国人民解放军总医院的医疗费用票据进行索赔，金额共计64116.23元。太谷县新型农村医疗合作保险赔付李XX19327.51元。甲保险公司聘请的专业医师对被保险人李XX提供的医疗费票据审核后扣除了12993.58元，合计应扣除32321.09元。核定计算为64116.23元-12993.58元-19327.51元=31795.14元。根据特别约定中的赔付比例计算后的数额为23965.63元。由于保险限额为20000元，故最高理赔金额为20000元。甲保险公司所作的赔案经乙保险公司初步审核后同意赔付。赔案上报中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司后，中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司以李XX的病情属于先天性××为由拒绝通过赔案，所以甲保险公司对李XX拒绝赔付。李XX方在庭审中向原审提交了中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司的“学生、幼儿意外伤害保险方案条款摘要”，其中第3条内容为：《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患××在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级或二级以上的医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按照约定给付保险金。
原审所确认的上述事实，由李XX向原审提交的保险公司赔案卷宗等以及当事人当庭陈述笔录等证据在案为凭，经开庭质证和本院审查，可以采信。
原审认定，李XX的母亲吴舒燕在李XX除投保有学生、幼儿意外伤害保险外，还投保附加学生、幼儿意外伤害医疗保险、附加学生、幼儿住院医疗保险。《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》规定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患××在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级或二级以上的医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按照约定给付保险金。”。因李XX所患××在续保后，已无需考虑等待期。李XX依据附加学生、幼儿住院医疗保险申请理赔后，甲保险公司经请示中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司，以李XX所患××为由拒赔缺乏依据，一方面赔案中并无专家说明，另一方面甲保险公司在诉讼前后未申请相关鉴定机构对李XX所患××作出鉴定意见，所以甲保险公司拒赔理由不成立。诉讼中甲保险公司的诉讼代理人辩称李XX所投保险属于意外保险，只有被保险人在遭受第三方侵害时才予赔偿的答辩理由与附加学生、幼儿住院医疗保险条款的规定不符，不予采纳。李XX主张的20000元保险金符合保险合同中关于附加学生、幼儿住院医疗保险的理赔范围，依法应予支持。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第84条、第106条，《中华人民共和国合同法》第8条、第60条，《中华人民共和国保险法》第10条、第14条之规定，原审判决如下：甲保险公司于判决生效之日起十日内支付李XX保险金20000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第253条的规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费150元，由甲保险公司负担。此款李XX已预交，甲保险公司应在支付李XX保险金时把该应负担的诉讼费一并付清李XX。
一审宣判后，甲保险公司不服，上诉称，一、根据《附加学生幼儿住院医疗保险》保险条款的约定，被保险人属于先天性××的，不属于保险责任范围，本案中作为被保险人的原审原告对所患××，应负有举证责任，在不能提供任何证据，排除其所患××存在先天性这一可能性的情况下，上诉人不应承担保险赔偿责任。二、根据保险条款的约定，诉讼费不属于保险赔偿的费用，原判上诉人承担该费用，违背了保险合同的约定。
综上，原判认定事实和适用法律错误，致使上诉人承担保险赔偿金20000元，请二审法院依法改判上诉人不承担该保险赔偿责任，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人当庭答辩要求驳回上诉，维持原判。
经审理查明事实与一审一致。
本院认为，本案二审期间双方争议的焦点是：一、上诉人应否承担保险合同理赔责任，向被上诉人支付保险赔偿金二万元。二、上诉人应否承担本案诉讼费用。关于第一个焦点，本院认为，上诉人拒绝承担保险理赔责任的理由是根据《附加学生幼儿住院医疗保险》保险条款的约定，被保险人属于先天性××的，不属于保险责任范围。据此，上诉人应对被上诉人所患××这一肯定事实依法承担举证责任，但其并未提供任何证据证实这一事实。上诉人主张应由被上诉人举证证实排除其所患××存在先天性的可能性无法律依据，原审认定李XX主张的20000元保险金符合《附加学生、幼儿住院医疗保险》的理赔范围无误，本院不再变动。关于第二个焦点，本院认为，上诉人拒绝理赔形成诉讼，原审判定其作为败诉方当事人承担诉讼费用并无不妥。综上，上诉人的上诉理由事实和法律依据不足，对其上诉请求，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人甲保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　胡晓明
审判员　　杨正平
审判员　　梁秀梅
二〇一五年七月三十日
书记员　　田晶亚