（2019）鲁民终1580号 保险纠纷 二审 民事 山东省高级人民法院 2019-09-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地北京市西城区-106、2层207、208。
负责人：齐XX，总经理。
委托诉讼代理人：韩X，北京市德达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：唐XX，男，汉族，住山东省青岛市市南区。
被上诉人（原审原告）：唐X，男，汉族，住山东省青岛市市南区。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：袁XX，山东道安律师事务所律师。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：段XX，山东道安律师事务所律师。
原审第三人：山东万达国际旅行社有限公司，住所地山东省青岛市市北区。
上诉人某保险公司因与被上诉人唐XX、唐X，原审第三人山东万达国际旅行社有限公司保险纠纷一案，不服山东省青岛市中级人民法院（2018）鲁02民初1082号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销山东省青岛市中级人民法院作出的（2018）鲁02民初1082号民事判决书，改判某保险公司不承担本次保险合同纠纷赔偿责任；2.本案一、二审费用由唐XX、唐X承担。事实和理由：一审法院适用法律错误。一审法院已经将争议焦点归纳为保险人是否对免责条款履行了提示义务和说明义务，故而我司只要提供对投保人进行了免责说明即可不用承担此次保险合同纠纷赔偿。但一审法院引用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，允许保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款进行提示和明确说明。上述法条是允许保险人在以网络、电话等非传统方式投保时，保险人有可能无法获取由投保人签章的投保单的情况下，保险人为证明已尽到告知义务时除提供投保单的方式之外，还可以以其他方式证明尽到告知义务，而非要求保险人应当承担双重举证责任，即又提交保险单及保险条款，又需要网络投保的网页、音频等内容。某保险公司在庭审过程中已提交由投保人加盖公章的投保单，说明某保险公司已经尽到《中华人民共和国保险法》规定的告知义务，一审法院也认可某保险公司尽到了《中华人民共和国保险法》规定的告知义务。而一审法院认为某保险公司在履行了《中华人民共和国保险法》规定义务时却没有履行《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定，故而判决该公司承担赔偿责任，是对法律法规的错误理解，违背了出台该法条的本意。
唐XX、唐X辩称，一、某保险公司未就相关免责条款向投保人或被保险人履行明确说明义务，该免责条款对被保险人不产生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，某保险公司未就相关免责条款向投保人或被保险人履行明确说明义务，该免责条款对被保险人不产生法律效力。二、订立保险合同时，某保险公司未就被保险人的有关情况提出询问，被保险人不负有告知义务。三、某保险公司未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解除权，其应支付保险金。某保险公司的上诉理由不能成立，应驳回其上诉请求。
山东万达国际旅行社有限公司未陈述意见。
唐XX、唐X向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司赔付保险金人民币301,764元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。庭审中唐XX、唐X明确诉讼请求包含以下几项：突发急××身故保险金200,000元，遗体送返和安葬70,213元，亲属后事处理及近亲慰问探访31,551元。
一审法院认定事实：一、被保险人阮某与唐XX系夫妻关系，唐X为阮某与唐XX之子。二、被保险人阮某与唐XX参加了山东万达国际旅行社有限公司组织的“7.7汉莎俄+北欧+峡湾+柏林13天”旅行，行程时间为2016年7月7日至2016年7月19日。2016年7月18日被保险人阮某在德国法兰克福机场转机返回青岛时，在机场突发疾病，并于2016年7月18日至2016年7月23日在法兰克福赫希斯特医院住院治疗，经抢救无效于2016年7月23日在德国去世。被保险人阮某死亡的原因诊断为动静脉畸形导致左小脑大面积占位性出血并破入脑室。被保险人阮某曾分别于2015年5月4日至2015年5月11日，2015年12月17日至2015年12月31日，在中国人民解放军四○一医院住院治疗，出院诊断为腔隙性脑梗死，高血压3级（最高级），脑瘤术后。三、唐XX、唐X支出安葬费70,213元，为救治阮某及处理善后事宜支付住宿费160欧元及3001元人民币（折合人民币共计4187元），支付交通费27,364元。四、投保人北京九州风行旅游股份有限公司为被保险人阮某在某保险公司处投保了“大地团体境外游保险”，保险责任包括突发急××身故、境外旅行医疗、遗体送返和安葬、亲属后事处理、近亲属问探访等险种，保险期间自2016年7月7日至2016年7月19日。事发后，唐XX、唐X向某保险公司申请理赔遭拒。五、某保险公司在保险单中对各项保险责任的保险金额进行了特别约定，突发急××身故为200,000元，遗体送返和安葬200,000元，亲属后事处理承担往返经济舱机票，5日酒店费用，每日最高800元。近亲慰问探访住院超过5日时承担往返经济舱机票，5日酒店费用，每日最高800元。保险单第三条约定，本保险未尽事宜《大地欢乐游意外伤害保险条款》、《大地附加境内外急难救助保险条款》……为准。如需了解条款内容，可致电……或登录大地官网……《大地附加境内外急难救助保险条款》第十条第（一）款载明，保险人对其保险责任生效前被保险人已具有且已就此接受治疗、诊断、会诊或者服用处方药物的疾病和症状，保险人对其保险责任生效前经主治医生诊断需要在保险期间内进行诊断和治疗的疾病和症状，保险人不承担任何保险责任。释义部分对突发急××进行了解释，指被保险人在保险人对其保险责任生效前未曾接受治疗及诊断、在旅行途中突然发病、必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。上述保险单及保险条款有投保人北京九州风行旅游股份有限公司的盖章。
当事人围绕诉讼请求，向一审法院提交了证据。唐XX、唐X提交证据如下：证据1.结婚证、户口簿、注销户口证明、死亡证各一份，证明被保险人阮某与唐XX是夫妻关系，唐X为阮某与唐XX之子。2016年7月23日阮某死亡。证据2.团队出境旅游合同，根据与山东万达国际旅行社有限公司签订的《团队出境旅游合同》第七章第二十一条的约定，向山东万达国际旅行社有限公司交纳了旅游人身意外险保险费30元，在某保险公司处投保了“团体境外游保险”，保险责任包括突发急××身故、境外旅行医疗、遗体送返和安葬、亲属后事处理、近亲慰问探访等险种，保险期间自2016年7月7日至2016年7月19日。投保时某保险公司未交付阮某任何保险凭证，事故发生后唐XX、唐X才向山东万达国际旅行社有限公司索要到保险单打印件。证据3.山东省青岛市中级人民法院（2017）鲁02民初1307号民事判决书一份，证明受害人阮某参加山东万达国际旅行社有限公司组织的俄罗斯、北欧、峡湾、德国13天旅行，回程时，在德国法兰克福机场突发疾病死亡。山东万达国际旅行社有限公司在（2017）鲁02民初1307号民事判决书中已认可《团队出境旅游合同》的真实性。证据4.意健险案件理赔决定通知书一份，证明2016年10月21日唐XX、唐X向某保险公司申请保险理赔但被拒赔。证据5.住院治疗证明、诊断报告各一份，证明阮某突发疾病，于2016年7月18日至2016年7月23日在法兰克福赫希斯特医院住院治疗，经抢救无效于2016年7月23日去世。证据6.墓地费用、火化费用的支付单据各一份，证明唐XX、唐X支出安葬费70,213元。证据7.住宿费单据5张，证明唐XX、唐X为救治阮某及处理善后事宜支付住宿费160欧元及3001元人民币，折合人民币共计4187元。证据8.航空运输电子客票行程单3张、机票发票1张、购买保险发票3张，证明唐XX、唐X为救治阮某及处理善后事宜共支付交通费27,364元。某保险公司质证意见如下：对证据1、证据2真实性和证明目的予以认可；对证据3的真实性予以认可，但对证明目的不予认可，该判决第7页某保险公司的质证意见也显示游客隐瞒了既往病史，应承担其相应的责任；对证据4的真实性和证明事项均予以认可；对证据5的真实性予以认可，对证明目的不予认可，诊断报告显示其死亡原因为脑病死亡，与死者之前在国内就医的脑病史存在因果关系，故而我司拒赔；对证据6、7、8的真实性予以认可，但对该证据合理性不予认可。某保险公司提交证据如下：证据1.2015年5月，死者阮某在中国人民解放军第四○一医院住院治疗的诊断证明，证明死者阮某存在脑病的既往病史。证据2.2015年8月，死者阮某在中国人民解放军第四○一医院住院治疗的诊断证明，证明死者阮某存在脑病的既往病史。证据3.保险合同及保险条款各一份，证明某保险公司已向投保人北京九州风行旅游股份公司对本次投保进行了告知，且投保人已知悉。根据某保险公司提交的旅游合同第22条约定，保险公司的人身意外伤害保险是委托出境社购买，保险产品名称详见保单，投保相关信息以实际保单为准。根据某保险公司提供的保单可以看出，投保人为北京九州风行股份公司。一审法院对上述证据认证如下：对唐XX、唐X证据1至8，某保险公司对其真实性没有异议，一审法院予以采信；对某保险公司提交证据1至3，唐XX、唐X对真实性无异议，一审法院予以采信。
一审法院认为，本案为保险合同纠纷。因被保险人阮某在德国身故，本案按照涉外程序进行审理。因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖，本案被保险人阮某生前住所地位于山东省青岛市，一审法院以被保险人住所地为连结点取得本案管辖。关于法律适用，因保险条款中明确约定了适用中华人民共和国法律，故一审法院以中华人民共和国法律作为解决本案实体争议的准据法。
本案的焦点问题是，保险人是否对免责条款履行了提示义务和明确说明义务。
本案所涉保险合同是双方平等自愿的真实意思表示，该合同不违反法律、行政法规等强制性规定，属合法有效合同。由于保险合同是格式合同，保险条款就是格式合同中的格式条款。某保险公司作为格式合同的制定者，其负有向投保人释明的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人具有提示和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，允许保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款进行提示和明确说明，但履行提示和明确说明义务的举证责任在保险人，否则相关免除保险人责任条款不生效。某保险公司提交的保险单及保险条款均有投保人北京九州风行旅游股份有限公司的盖章，且保险条款关于免责部分及释义均进行了加黑提示，视为保险人已经履行了保险法第十七条第二款规定关于投保人的提示义务。但某保险公司在一审法院限定的期限内，未能提交证据证明投保人网购保险时，曾以网页、音频、视频等形式向投保人或被保险人就相关免责条款尽到了明确说明义务，因此该免责条款不产生法律效力。
另外，投保人或者被保险人的告知义务范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负有告知义务，本案某保险公司未提交证据证明就被保险人身体状况进行过相关询问，某保险公司以被保险人未履行告知义务为由拒绝赔付，亦不予支持。综上，某保险公司拒绝给付赔偿金的抗辩无事实和法律依据，一审法院不予支持；唐XX、唐X的主张未超出保险单约定的保险金额，一审法院予以支持，判决：某保险公司于本判决生效之日起十日内给付唐XX、唐X保险金人民币301,764元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5826元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院查明事实与一审法院查明事实相同。
本院认为，本案为保险合同纠纷。一审法院根据被保险人阮某在德国身故的事实，适用涉外程序进行审理并依据保险条款中的明确约定，适用中华人民共和国法律作为解决本案实体争议的准据法正确，本院予以确认。
阮某死亡后，其亲属依据保险单、保险合同的约定要求保险人就突发急××身故理赔，保险人以不属于理赔范围为由拒绝理赔。某保险公司出具的意健险案件理赔决定通知书载明：经核实，被保险人2015年因脑血管疾病在中国人民解放军第四○一医院住院治疗，存在相关既往病史情况，此次理赔申请不予支付，并退回材料。某保险公司在一审审理中答辩意见亦以相同的理由对抗唐XX、唐X的诉讼请求，某保险公司拒赔理由并不包括责任免除拒绝支付保险理赔金，故一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定，以保险合同中免除保险人责任的条款，保险人未尽明确说明义务认定免除保险人责任条款不生效，不支持某保险公司的认定理由不当。经查，保险条款释义部分关于突发性疾病约定为：只对其保险责任生效前未曾接受治疗及诊断且在保险期间内突然发生、须立即接受治疗方能避免损坏身体健康的疾病。某保险公司虽然在本案审理中提供了阮某生前的住院记录，但阮某突发疾病是否与生前治疗疾病为同一疾病属于本案审理需要判断的专门性问题，在本案审理中，某保险公司并未申请对治疗病症与突发急××是否同一疾病进行鉴定判断，仅凭住院病历表和住院治疗证明、诊断报告，本院无法确定该突发疾病是否属于保险合同释义中的突发性疾病，故某保险公司认为阮某死亡不属于保险单中约定的突发急××身故，不予理赔的证据不足，理由不成立，某保险公司应当就阮某死亡进行赔偿。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5826元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　赵　童
审判员　宫恩全
审判员　董　兵
二〇一九年九月二十六日
法官助理周淼
书记员高颖