（2019）粤12民终2396号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 肇庆市中级人民法院 2019-12-05

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地肇庆市******。
主要负责人：罗XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：岑X，女，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：康XX，女，汉族，住封开县***************。
被上诉人（原审原告）：何XX，女，汉族，住封开县***************。
被上诉人（原审原告）：吴X甲，男，汉族，住封开县***************。
被上诉人（原审原告）：吴X乙，男，汉族，住封开县***************。
上述四被上诉人共同委托诉讼代理人：林X，广西东中律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人康XX、何XX、吴X甲、吴X乙（以下简称康XX等四人）意外伤害保险合同纠纷一案，不服肇庆市端州区人民法院（2019）粤1202民初3670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月16日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判某保险公司无需向康XX等四人承担相关的保险赔偿责任；2.判令康XX等四人承担全部诉讼费用。事实和理由：一审判决部分事实认定不清，适用法律不当。（一）根据封开县公安局交通警察支队出具的《交通事故认定书》，被保险人吴海元在发生意外事故时，驾驶已达报废标准的机动车，即该机动车无有效的行驶证，吴海元是在无有效行驶证驾驶机动交通工具期间发生意外事故的。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第十四条“国家实行机动车强制报废制度，根据机动车的安全技术状况和不同用途，规定不同的报废标准。应当报废的机动车必须及时办理注销登记。达到报废标准的机动车不得上道路行使……”因此，被保险人吴海元是在违法驾驶机动车期间发生意外事故。根据某保险公司与被保险人吴海元签订的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》关于责任免除的2.2.2期间除外约定“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或者烧伤的，保险人不承担给付保险金责任。……（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；……（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；”的约定，被保险人吴海元在无有效的行驶证件、违法驾驶已达到报废标准的机动车期间发生意外事故，某保险公司应免除承担给付保险金的责任。（二）根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定，投保人和被保险人均为吴海元本人，其驾驶达到报废标准的机动车行为属法律、行政法规中的禁止性规定的情形。某保险公司与吴海元签订意外伤害险合同时，某保险公司已就保险合同免责条款以足以引起投保人注意的加粗、加黑、分段分行形式作出提示，某保险公司已履行提示义务，除此之外，投保告知单页面投保人声明的内容“1.本人已确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保。2.本人已阅读保险条款、产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息。”投保告知单上投保人声明处有投保人吴海元本人的签名。因此，某保险公司已一并履行明确说明义务。故本案意外伤害险的免责条款合法有效，对保险合同的双方有法律约束力，法院在处理保险合同纠纷时应按照保险条款的约定处理。（三）一审法院没有按照保险合同约定处理。一审判决以吴元海在此次事故中伤亡与其违法驾驶行为无因果关系，某保险公司以与事故发生无因果联系的事实作为免责事由，与近因原则相悖，不采纳某保险公司的抗辩。但本案是保险合同纠纷，不是侵权责任纠纷，应否承担保险赔偿责任，应按保险合同的约定处理，而不是参照过错责任原则处理。结合案件事实，吴海元在无有效驾驶证驾驶机动交通工具期间发生意外事故，符合意外伤害保险条款第2.2.2的约定，据此，某保险公司无需承担给付保险金的责任。
康XX等四人辩称，二审法院应驳回某保险公司的上诉请求，维持一审判决。尽管吴海元没有有效行驶证驾驶，但从现有证据显示某保险公司没有明确告知关于没有有效行驶证上路发生意外事故，保险公司享有免赔权利的免责条款的具体内容。吴海元对该条款内容无法理解。
康XX等四人向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付康XX等四人保险金50000元；2.判令本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年9月26日，吴海元向某保险公司购买了意外伤害保险一份，保障内容：1.按照《意外伤害保险条款》意外身故、残疾给付每人保险金额50000元；2.按照《附加超龄人员保险条款》扩展超龄人员；3.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿每人保险金额20000元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；4.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》意外住院津贴每人保险金额5400元，每人每日津贴给付标准30元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。投保人吴海元在投保人声明项中投保人签字处签名。上述保险的保险期为2017年9月27日零时至2018年9月26日二十四时止。2018年6月21日6时50分，驾驶人李明宗驾驶粤A*****号重型半挂牵引车（牵引粤AQxxx挂号重型平板半挂车）由广州方向往广西梧州方向行驶，途经封开县321国道223公里400米路段时，车辆与前方由吴海元驾驶的粤H*****号普通二轮摩托车发生碰撞，造成吴海元经抢救无效死亡及两车不同程度损坏的道路交通事故，经封开县公安局交通警察大队认定，驾驶人李明宗承担此事故的全部责任，驾驶人吴海元在此事故中无责任。
根据康XX等四人提供的封开县******民委员会出具的亲属关系证明以及户口本证明：吴海元的直系亲属有父亲吴金庆（已故）、母亲康XX、配偶何XX、长子吴X甲、次子吴X乙。
另查明，吴海元事故发生时驾驶的粤H*****号普通二轮摩托车机动车状态达到报废车辆，强制报废期止至2015年8月22日。
庭审中，某保险公司提交《意外伤害保险条款》认为，根据本条款中的责任免除条款中的2.2.2期间除外：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险责任……（4）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间……”的约定，其无需向康XX等四人给付保险金；但康XX等四人认为吴海元投保该保险时，某保险公司并没有将此条款交付，亦没有就该条款进行释明。
一审法院认为，吴海元与某保险公司之间签订的《意外伤害保险条款》系双方当事人的真实意思表示，内容具体明确，未违反法律规定，依法成立、有效，当事人应按照约定履行义务。合同成立后，吴海元交付了保险费，某保险公司也应开始承担保险责任。本案争议的焦点是某保险公司应否支付保险赔偿金的问题。某保险公司提供的《意外伤害保险条款》的释义6.3中解释“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致身体的伤害。此解释强调意外伤害的“直接且单独的原因”就是保险法关于近因原则的直接体现。近因原则是确定保险赔偿责任的基本原则，主要审查保险事故与保险标的损失之间的因果关系，是处理保险合同纠纷时判断保险事故是否属于赔偿范围的重要原则，对防止保险人过分承担保险责任以及防范道德风险具有重要意义，是对保险人的保护。其基本含义是在风险与保险标的损失关系中，若近因属于被保风险，保险人应负赔偿责任；若近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负责赔偿。尽管本案保险合同条款中约定，被保险人在酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具，遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任，但本案交通事故发生的原因，是李明宗的违法驾驶行为，而不是吴海元的违法驾驶行为，吴海元在此次事故中伤亡与其驾驶达到报废标准的车辆没有因果关系，且交警部门在查明吴海元驾驶车辆已达报废标准的情况下亦认定吴海元在此事故中无责任。本案某保险公司以与事故发生无因果联系的事实作为免责事由，与近因原则相悖，违背了我国民法最基本的公平原则；再者，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，某保险公司并未能提供证据证明其尽到了“足以引起投保人注意的提示”，因此，对某保险公司的抗辩，不予采纳。根据吴海元投保的意外伤害保险上的约定，康XX等四人作为吴海元的法定继承人请求某保险公司支付保险金50000元，主体适格，该诉讼请求符合法律规定，予以支持。一审判决：某保险公司自判决发生法律效力之日起十日内赔偿50000元给康XX等四人。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
另查明：（一）经双方当事人确认一审判决中“伍海元”为笔误，应为“吴海元”。
（二）某保险公司提交的《意外伤害保险条款》责任免除条款中的2.2.2约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险责任……（4）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间……”已作加粗字体显示。某保险公司提交的《意外伤害保险》的投保告知单显示，投保人吴海元在“投保人声明”一栏签名，确认销售人员已就保险条款中有关责任免除条款的条款内容明确说明，其已完全理解并同意投保。
本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，一审法院案由定性为保险纠纷不准确，本院予以纠正。根据本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案争议焦点是：某保险公司在本案应否承担赔偿责任。
意外伤害保险合同属于商业保险，在保险合同条款不存在无效情形的前提下，合同当事人应当遵守保险合同的约定，其纠纷亦应按照相关约定予以处理。本案吴海元与某保险公司签订的意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律规定，依法成立、有效，一审法院对此认定正确，本院予以维持。康XX等四人没有提交意外伤害保险条款，结合某保险公司提交的《意外伤害保险条款》约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故、残疾或者烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上述免责条款已作加粗字体显示，且据某保险公司提供的《意外伤害保险》的投保告知单显示，投保人吴海元在“投保人声明”一栏签名，确认保险人已就相关责任免除条款对其履行了明确说明的义务，其完全理解并同意投保。某保险公司已提交证据证实其已就上述免责条款履行了提示和明确说明义务，上述免责条款具有法律效力，对合同双方均具有约束力。本案中，吴海元在发生意外事故时驾驶已达到报废标准的摩托车上路，遭受意外伤害导致身故的，属于《意外伤害保险》中约定的“驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”的情形，按照上述免责条款的约定，无论该机动车与被保险人的身故之间是否存在因果关系，某保险公司均无需承担给付保险金的责任。某保险公司认为其就免责条款履行了提示和明确说明义务，本案其不承担保险责任的上诉理由事实理据充分，本院予以支持。本案某保险公司免赔的原因是基于本案《团体意外伤害保险》中的免责条款被认定为有效,且本案存在免责事由，而非其他原因。一审判决对交通事故中对驾驶人是否存在过错，该过错是否与吴海元在事故中受伤存在因果关系，以“近因原则”进行分析认定并处理不当，本院予以纠正。
综上所述，某保险公司的上诉请求成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销肇庆市端州区人民法院(2019)粤1202民初3670号民事判决；
二、驳回康XX、何XX、吴X甲、吴X乙的诉讼请求。
一审案件受理费525元（康XX、何XX、吴X甲、吴X乙已预交），由康XX、何XX、吴X甲、吴X乙负担；二审案件受理费1050元（某保险公司已预交），由康XX、何XX、吴X甲、吴X乙负担。上述二审案件受理费应由双方当事人核算迳付，本院不作收退。
本判决为终审判决。
审判长　张日红
审判员　蔡红茂
审判员　黄春歌
二〇一九年十二月五日
法官助理　陈家敏
书记员　谢煌霖