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某保险公司、谭XX保险纠纷二审民事判决书

  • 2020年12月01日
  • 00:00
  • 来源:中国裁判文书网
  • 作者:

(2019)川16民终940号 保险纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2019-07-10

上诉人(原审被告):某保险公司,住所地四川省广安市广安区。
负责人:曾XX,公司经理。
委托诉讼代理人:段XX,四川亚美律师事务所律师。
被上诉人(原审原告):谭XX,男,汉族,住四川省邻水县。
委托诉讼代理人:雷XX,四川良众律师事务所律师。
上诉人谭XX因与被上诉人保险纠纷一案,不服四川省广安市广安区人民法院(2019)川1602民初881号民事判决,向本院提起上诉。本院于2019年6月18日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:1.撤销原审判决,改判某保险公司赔偿谭XX8,000元;2.一、二审案件受理费由谭XX承担。事实和理由:1.本案涉及保险险种为短期意外伤害保险,应适用《人身保险伤残评定标准》理赔,原审法院按照《人体损伤致残程度分级》标准计算理赔金额,系适用法律错误。即使某保险公司未申请对谭XX进行重新鉴定,其对应的理赔比例也应为20%,而不是按照保险限额40,000元理赔;2.谭XX在一审中提交的保险单上明确载明保险条款适用《意外伤害保险条款》,该条款已向相关部门进行审批备案,并向社会进行公布,一审法院认为某保险公司未对该条款进行明确提示和说明,系认定事实不清,适用法律错误。
谭XX辩称,一审认定事实清楚,适用法律正确,请求驳回上诉,维持原判。
谭XX向一审法院起诉请求:1.判令某保险公司立即赔付谭XX保险赔偿款人民币36,000元;2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实:谭XX于2017年5月10日向某保险公司投保了机动车驾驶人员车上人员险和意外伤害保险。车上人员险(司机)保险金额10,000元。意外伤害险保障项目:意外身故、残疾给付,意外医疗费用补偿,保险金额40,000元,每次事故门、急诊限额500元,每次事故免赔额100元,给付比例80%,给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%。保险期间自2017年5月10日零时起至2018年5月9日24时止。
2017年6月2日,案外人蒋洪文驾驶川R×××××号货车行至广安市前锋区,其车身与谭XX驾驶的川X×××××号两轮摩托车相撞,导致谭XX受伤,两车受损的交通事故。谭XX受伤后送往广安市人民医院治疗,住院123天后出院,花去医疗费95,085.11元。经广安市公安局交警支队第三大队认定,谭XX负此事故次要责任,案外人蒋洪文负此事故的主要责任。
2018年1月3日,谭XX的伤情经四川鼎诚司法鉴定中心鉴定其左胫骨上端粉碎性骨折为九级伤残,其颅脑损伤为十级伤残。该交通事故责任纠纷一案经四川省广安市前锋区人民法院(2018)川1603民初54号民事判决,确定谭XX的各项损失为:医疗费80,822.34元(医疗费95,085.11元扣除15%作为自费药品不纳入保险公司赔偿范围),住院伙食补助费7,380元,营养费1,800元,后续治疗费9,100元,护理费8,930.7元,误工费29,328元,残疾赔偿金124,674元,精神抚慰金5,250元,交通费500元,共计267,785.04元。现交通事故损害赔偿案已处理终结。
本次事故发生在保险期间内。案发后,某保险公司已按照约定支付了车上人员险(司机)保险费9,500元,摩托车损失700元,谭XX对该部分保险赔偿无异议;同时,某保险公司根据中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.3条的规定,扣除谭XX根据四川省广安市前锋区人民法院(2018)川1603民初54号判决已获赔偿部分,按照比例支付了谭XX的医疗赔偿金4,249.32元,谭XX对此有异议。某保险公司未向谭XX支付残疾赔偿金。
另查明,中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1条(保障内容)规定:在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费用的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。第2.1.2条(残疾保险责任)规定:在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3,简称评定标准)所列伤残程度之一的,保险人按评定标准所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。第2.1.3条(意外医疗保险责任)规定:对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后,对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。
再查明,谭XX称他在某保险公司投保了该险种后,仅向他交付了一张保险单,未向他交付保险条款及保险说明或提示等其他保险凭证。一审庭审中,某保险公司未向本院提供向谭XX交付保险条款及对免责和限制责任条款进行了明确说明或提示义务方面的证据。
一审法院认为,谭XX在某保险公司处购买机动车驾驶人员意外伤害保险,双方形成保险合同关系。该意外伤害保险合同法律关系合法有效,双方应按合同履行。在保险期间,谭XX因交通事故受到意外伤害,某保险公司应按照合同支付相应的保险金。对于某保险公司已支付的车上人员(司机)险赔偿金谭XX无异议,本院对此不再评判。双方的主要争议在于医疗损害赔偿金及残疾损害赔偿金支付方式及比例:某保险公司认为,谭XX提出理赔的事实依据是基于2017年6月2日的交通事故,而在谭XX向某保险公司申请理赔前已经通过在四川省广安市前锋区人民法院的诉讼,获得了相应的赔偿,在获得赔偿后,谭XX根据在某保险公司处购买的驾驶人员意外伤害险向某保险公司提出意外医疗保险和残疾保险理赔申请,某保险公司只能根据中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1条、2.1.2条、2.1.3条规定对已获得赔偿部分予以扣除并适用补偿及比例原则予以赔偿;而谭XX则认为,谭XX与某保险公司签订的保险合同是某保险公司委托泛华联兴保险销售有限股份有限公司四川分公司销售的,其代为销售时,仅向谭XX交付了一份机动车驾驶人员意外伤害保险的保险单,没有向谭XX提供投保单所附的格式条款或保险说明,某保险公司所称的合同中关于按比例赔付的格式条款谭XX无从知晓,故该格式条款对谭XX不具有法律效力。本院认为,首先,本案谭XX、某保险公司之间订立的意外伤害保险合同是约定之债,谭XX在交通事故中因第三人的过错所获得的赔偿是侵权法律关系,属于法定之债,合同之债和法定之债是不同的法律关系,某保险公司不能以谭XX因实施致害行为的第三人已经给予其赔偿为由拒绝履行合同义务;其次,案涉保险单所附中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式条款合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或者减保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”规定的免除保险人责任的情形,一审庭审中某保险公司未提供证据证明对上述条款在订立合同时对谭XX进行了提示及明确说明,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作明确说明的,该条款不产生效力”之规定,该条款不产生法律效力。综上,某保险公司认为应当依据《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》的规定对谭XX予以理赔的理由不成立,其主张本院不予支持。现某保险公司对谭XX的伤害鉴定标准虽有异议,但未提出重新鉴定申请,故一审法院参照其他司法机关已采信的鉴定结论,确定谭XX因意外伤害的医疗费95,085.11元,残疾赔偿金124,674元。根据保险合同,由于某保险公司应支付的残疾赔偿金与医疗费之和超过了双方约定的最高保险金额40,000元,故某保险公司应支付谭XX保险金赔款40,000元,扣除某保险公司已支付的4,249.32元,某保险公司还应向谭XX支付保险金35,750.68元。
据此,依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,遂判决:一、某保险公司于本判决发生法律效力后十日内向谭XX支付机动车驾驶人员意外伤害保险金35,750.68元;二、驳回谭XX的其他诉讼请求。案件受理费700元,减半收取350元,由谭XX负担10元,某保险公司负担340元。
本院二审期间,双方当事人均未举示新的证据。
本院二审查明的事实与一审认定事实一致,本院予以确认。
本院认为,本案争议焦点为:一、某保险公司是否尽到了免责提示义务;二、一审法院认定的意外伤害险理赔比例是否正确。
一、某保险公司是否尽到了免责提示义务
免责条款是指保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。案涉保险单所附中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》系保险人提供的格式条款,该合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’规定的免除保险人责任的情形。谭XX向一审法院提交的保险单上并未载明《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》,仅仅在保险单上载明的保险合同争议解决方式第3条中,告知阅读对应的保险条款,而某保险公司并未提供证据证明其向谭XX送达了《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》,且该第3条中也未有足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行提示。因此,不能认定某保险公司就该条款对谭XX进行了提示及明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作明确说明的,该条款不产生效力”之规定,该条款不产生法律效力。另,本案谭XX、某保险公司之间订立的意外伤害保险合同是约定之债,谭XX在交通事故中因第三人的过错所获得的赔偿是侵权法律关系,属于法定之债,合同之债和法定之债是不同的法律关系,某保险公司不能以谭XX因实施致害行为的第三人已经给予其赔偿为由拒绝履行合同义务。
二、一审法院认定的意外伤害险理赔比例是否正确
本案中,中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》,因某保险公司未对谭XX进行提示说明义务,该条款并未生效,其条款下第2.1.2条中所附《人身保险伤残评定标准》系免责条款中的免赔比例,在本案中同样不产生效力,其主张按照该标准理赔,本院不予认可。某保险公司对谭XX的伤害鉴定标准虽有异议,但未提出重新鉴定申请,一审法院参照其他司法机关已采信的鉴定结论,确定理赔标准,并无不妥,本院予以维持。
综上所述,某保险公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费700元,由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长  蒋 丽
审 判 员  陈 萱
审 判 员  张 波
二〇一九年七月十日
法官助理  李竹琴
书 记 员  周甜甜

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