（2019）川16民终708号 保险纠纷 二审 民事 广安市中级人民法院 2019-06-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省广安市广安区。
负责人：曾XX，公司经理。
委托诉讼代理人：许X，四川爱众律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：欧XX，男，汉族，住四川省广安市前锋区。
委托诉讼代理人：蒋XX，四川良众律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人欧XX保险纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2018）川1602民初5142号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月5日立案后，依法组成合议庭，并依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人赔付被上诉人16,000元；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.案涉保险险种为短期人身意外伤害保险，保险合同中明确约定应当参照《人身保险伤残评定标准》，一审适用《人体损伤致残程度分级》及人身损害赔偿司法解释规定的残疾赔偿金计算方法，属于适用法律错误。2.即使上诉人未申请对被上诉人伤残等级进行重新鉴定，也应按合同约定的给付比例（40%）向被上诉人赔付；3.被上诉人一审中提交了保险单，其上明确载明保险条款适用《意外伤害保险条款》，上诉人一审中亦提交了该保险条款，并向法院及当事人进行了详细说明，一审错误认定上诉人未对相应条款进行明确提示和说明义务，应予纠正。
欧XX辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
欧XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司赔付驾驶人员意外伤害保险损失共计50,000元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年11月17日，欧XX驾驶川Ｘ×××××号普通二轮摩托车，从观塘场镇出发经广前公路往前锋城区方向行驶，行至前锋境内广前公路17ＫＭ＋200Ｍ处，因路面湿滑不在机动车道内行驶且操作不当，其车在倒地滑行过程中与正在变更车道的由案外人驾驶的川Ｘ×××××号重型自卸货车右侧后轮相撞，造成欧XX受伤、川Ｘ×××××号摩托车受损的交通事故。
2017年11月17日，欧XX被送往前锋区第二人民医院治疗，因病情严重，于当日转至广安市人民医院住院治疗50天，花费医疗费94,859.04元。
2018年6月28日，欧XX的伤情经广安福源司法鉴定所鉴定，并作出广福司鉴[2018]临鉴字第353号、353-1号两份鉴定意见书，评定：1.欧XX遭遇交通事故致颅脑损伤，造成轻度智能减退和轻度精神障碍为七级伤残，致偏瘫（右侧肢体肌力4级）为伤残七级，面部损伤致瘢痕形成为伤残八级；2.欧XX造成轻度智能减退和轻度精神障碍其误工期210日、护理期150日、营养期120日、后续医疗费约20,000元。此次鉴定费用合计4,600元。
同时查明，欧XX于2016年12月22日向某保险公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保障项目：意外身故、残疾给付，保险金额40,000元，保险期间自2017年1月25日零时起至2018年1月24日24时止，本次事故在保险期间内。某保险公司在欧XX发生事故后垫付医疗费10,000元。
另查明，中国人民财产保险股份有限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1条规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。第2.1.2条规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3，简称评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按评定标准所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。
欧XX称其于某保险公司保险公司投保了该险种后，公司仅向其交付了一保险单，并未交付保险条款及保险说明或提示等其他保险凭证。庭审中，某保险公司未提供向欧XX交付保险条款及对免责和限制责任条款进行了明确说明或提示的义务方面的证据。
一审法院认为，欧XX受伤产生的医疗费和残疾赔偿金的数额为：1.医疗费94,859.04元；2.残疾赔偿金249,374.4元（28,335元/年×20年×0.44）；3.后续医疗费约20,000元；共计人民币364,233.44元。欧XX在某保险公司处购买机动车驾驶人员意外伤害保险，双方形成保险合同关系。欧XX因驾驶车辆发生的交通事故，属合同约定的保险事故，某保险公司应按约定向欧XX支付因该意外伤害导致欧XX残疾或支出医疗费用的保险金。欧XX残疾赔偿金数额远远超过了保险限额，某保险公司向欧XX支付保险金应以保险合同约定的保险限额40,000元为限。某保险公司认为根据保险条款规定，保险赔偿金应按40,000元限额乘以欧XX的伤残等级承担赔偿责任的辩解意见，未提供有欧XX签名的保险合同，及将保险合同、保险条款、说明或提示等保险凭证交付给了欧XX的相关依据，亦未提供其以口头或其他书面形式告知了欧XX该项条款约定的相关依据，应认定其未履行免责条款应向投保人提示或者明确说明的义务，该条款不产生效力。因此，某保险公司应向欧XX支付意外伤害保险金40,000元。
综上，一审法院遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条规定，判决：一、某保险公司向欧XX支付机动车驾驶人员意外伤害保险金40,000元；二、驳回欧XX的其他诉讼请求。案件受理费1,050元，减半收取525元，由欧XX负担105元，某保险公司负担420元。上述债务，义务人应于本判决生效后十五日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人均未提交新证据。
二审查明的案件事实与一审认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，综合双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为某保险公司应否按照保险合同约定的保险限额向欧XX赔付40,000元。欧XX于某保险公司处购买机动车驾驶人员意外伤害保险，双方形成保险合同关系。该保险合同系双方的真实意思表示，内容真实合法，属有效合同，对双方具有约束力。现有证据表明某保险公司在欧XX投保时，并未向欧XX交付保险合同及所附条款，亦未以口头或其他书面形式向欧XX提示或者明确说明保险合同及相关条款约定，该相应条款对欧XX不发生效力。一审认定某保险公司应按照保险合同约定的保险限额向欧XX赔付40,000元，并无不当，本院予以维持。某保险公司关于本案应按保险合同约定，参照《人身保险伤残评定标准》，按保险限额40%的标准赔付欧XX的上诉主张，缺乏事实依据及法律依据，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立,应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,050元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　蒋　丽
审 判 员　　张　波
审 判 员　　陈　萱
二〇一九年六月二十七日
法官助理　　朱亦强
书 记 员　　田　玲