（2019）兵0602民初24号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 新疆生产建设兵团奇台垦区人民法院 2019-04-26

原告：王X，男，汉族，在校学生，住奇台县。
法定代理人：王X甲，男，汉族，个体，住奇台县。系王X父亲。
委托代理人：于XX，新疆航迪律师事务所律师。
被告：某保险公司，统一社会信用代码：9165232533308XXXX，住所地：奇合县。
法定代表人：孔X，系公司负责人。
委托代理人：吴XX，新疆同创律师事务所律师。
原告王X与被告某保险公司（以下简称：中华联合财产保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月8日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王X的法定代理人王X甲、委托代理人于XX，被告中华联合财产保险公司的委托代理人吴XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王X向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金85000元；2、本案的全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由：2017年9月1日，原告经奇台总场小学向被告奇台农场支公司投保了中华学生、幼儿平安综合保险，约定保险费60元，保险金额总保额为95000元，其中意外伤害保险20000元，疾病身故保险10000元，意外伤害医疗保险5000元、住院医疗保险60000元。保险期1年，即自2017年9月1日起至2018年8月31日止。
2017年10月27日，案外人张某驾驶的小型轿车由南向北行驶至奇台农场凯旋路200米处时，与同方向原告驾驶的人力二轮自行车尾随相撞后驶入右侧路基下与树木相撞，致使原告受伤两车受损的道路交通事故，经奇台县交警大队作出事故认定：原告无责，张某全责。事故发生后原告被送往医院住院治疗，用去医疗费35165.15元。经鉴定机构鉴定，原告的伤残程度为十级。此后原告向被告申请理赔未果。原告诉至法院，请法院支持原告的诉讼请求。
被告中华联合财产保险公司辩称，原告在我公司投保“学平险”的事实无异议，根据保险条款的约定，意外伤害医疗和住院医疗如果原告已经从第三人处得到了赔偿该两项保险不再予以赔偿，对于意外伤害本案适用残疾保险责任，原告必须提供伤残等级和鉴定书作为依据，保险公司根据伤残等级和保险金额按比例予以赔付。
经审理查明，2017年9月1日，在中学的统一安排下，原告王X购买了被告中华联合财产保险公司《中华学生、幼儿平安综合保险》，包括《学生、幼儿平安意外伤害保险》、《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险》、《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》、《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险》，保险责任为：意外伤害保险金额为20000元；疾病身故保险金额为10000元；意外伤害医疗保险金额为5000元；住院医疗保险金额为60000元。保险期间为2017年9月1日零时起至2018年8月31日24时止。其中，《学生、幼儿平安意外伤害保险》第五条第二项约定：被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金；《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》第三条第三项约定：附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则，若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金；《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险》第三条第三项约定：本附加险合同的住院医疗保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径取得补偿，保险人在住院医疗保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。
2017年10月27日，张某驾驶小型轿车由南向北行驶至奇台农场凯旋路200米处时，与同方向原告王X骑行的自行车追尾相撞，致使原告受伤的道路交通事故，奇台县交警大队认定张某负全部责任。原告王X先后在兵团第六师奇台医院、新疆医科大学第一附属医院治疗。经新疆天诚司法鉴定所鉴定，原告王X左侧胫骨平台骨折，骨折累及骨骺，属十级伤残。
上述事实有《中华学生、幼儿平安综合保险合同》保单、民事判决书、新疆天诚司法鉴定所司法鉴定意见书、住院病案、《学生、幼儿平安意外伤害保险合同》、《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加疾病身故保险合同》、《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险合同》、《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险合同》、当事人陈述予以证实。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。合同当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告王X与被告中华联合财产保险公司签订的《中华学生、幼儿平安综合保险》系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律，行政法规的强制性规定，应认定合法有效。现投保人王X依据合同约定要求被告支付意外伤害保险金符合当事人约定和法律规定，本院予以支持。
《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同程度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免店率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七亲第二款规定的“免除保险人责任的条款’。”本案中，《学生、幼儿平安意外伤害保险条款》第五条第二项约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《人身保险伤残评定标准》和《给付比例表》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在中华联合财产保险公司承担保险责任的范围内轻减排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。
同理，原、被告双方在《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》和《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险》分别约定意外伤害医疗保险和意外伤害住院医疗保险为费用补偿性合同，适用医疗费用补偿原则，该约定并未减轻保险人被告中华联合财产保险公司应当承担的合同义务，只是在赔付限额内对保险人承担的保险责任的进行约定，故原告王X乙主张该约定违反《中华人民共和国保险法》第十七条的规定不产生效力于法无据，本院不予支持。
依据《中华学生、幼儿平安综合保险合同》的约定，原告王X在《学生、幼儿平安意外伤害保险合同》生效期内，因交通事故遭受意外伤害，被告应当按照该合同的约定承包保险责任并给付保险赔偿金。王X因交通事故外伤致左侧胫骨平台骨折，骨折累及骨骺，评定为十级伤残。被告中华联合财产保险公司应当按照保险合同保险金额10%的比例赔付王X保险金2000元，超出部分，本院不予支持。被告中华联合财产保险公司称意外伤害保险金应当按照合同约定，按照伤残评定结果乘以意外伤害保险金额给付保险金意外伤害医疗费和住院费应当按照合同约定给付保险金的辩解符合当事人约定，亦符合法律规定，本院予以采纳。原告王X主张疾病身故保险金10000元无事实依据也无法律依据，本院不予支持。原、被告双方在《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》和《学生、幼儿平安人身意外伤害保险附加住院医疗保险》约定医疗保险和住院医疗保险属费用补偿性合同，适用补偿原则，原告王X在另案中全额获得了医疗费和住院费的赔偿，其不得再依据保险合同约定要求保险人承担给付医疗保险金和住院医疗保险金的责任，故原告王X主张被告支付意外伤害医疗保险金5000元和住院医疗保险金60000元于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第三条、第十条、第十一条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起立即向原告王X支付保险金2000元；
二、驳回原告王X的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取963元（原告王X已预交），被告某保险公司负担（于本判决生效后支付）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第六师中级人民法院。
审判员　叶　建
二〇一九年四月二十六日
书记员　陈雪娇