（2019）湘07民终846号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 常德市中级人民法院 2019-06-17

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地湖南省常德市武陵区。
主要负责人：肖XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：苏X，该公司法务
委托诉讼代理人：颜XX，该公司法务。
被上诉人(原审原告)：杨XX，男，汉族，住湖南省临澧县。
委托诉讼代理人：周X，湖南芙蓉律师事务所执业律师。
上诉人因与被上诉人杨XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院(2018)湘0724民初1608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，改判某保险公司不承担赔付责任；二审案件受理费由杨XX负担。事实与理由：一、一审对该公司与杨XX的保险合同关系予以认定，对保单条款并无异议，合同约定合法合理。保险合同责任免除第六条明确约定，准驾不符为免责条款，保险公司不予赔付，且该条款已用加黑加粗字体标注，故该公司已尽到提醒告知义务；二、依据《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十条规定，未取得驾驶证驾驶机动车、驾驶与准驾车型不符的机动车均为法律禁止性规定情形，该公司只要对此作出提示后，即为生效条款。
杨XX辩称，1、保险公司没有提交相关证据表明其对免责条款尽到了明确提示和说明义务；2、保险公司要求驾驶员有准驾证，是需要其有驾驶资质。杨XX虽没有摩托车驾照但有货车驾照，且对本次交通事故无责任，造成此次交通事故并非因其没有驾驶资质导致。请求驳回上诉，维持原判。
杨XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付杨XX保险金30400元(意外伤害残疾保险金15000元＋意外伤害医疗保险金10000元＋意外伤害住院补贴保险金5400元)。
一审法院认定事实：杨XX系临澧县源丰成市政运输有限公司员工，其在工作期间，向该公司缴纳100元，由该公司于2017年12月2日向某保险公司代为购买(中华)吉祥如意无忧激活卡(卡号为174322837070)1份，该卡说明书第一页载明保险方案：意外伤害残疾保险金额为15000元；意外伤害医疗保险金额为10000元；意外伤害住院补贴保险金额为5400元(30元／天)。同日，某保险公司工作人员代杨XX激活上述保险卡，并打印投保确认书及对应的保单基本信息进一步确认：保险卡号为174322837070；投保产品为1956000287个人综合意外伤害保险(2014版)；保险期间自生效日期2017年12月3日零时起至2018年12月2日二十四时止；投保人为临澧县源丰成市政运输有限公司；被保险人为杨XX；保险金额为180400元。2018年4月5日，杨XX驾驶普通两轮摩托车在临澧县安福镇迎宾北路由北往南行驶，21时10分许，行驶至临澧县安福镇迎宾北路中石油加油站前路口路段时，遇案外人刘平驾驶湘J588**小轿车相对驶来然后左转弯驶往加油站，因刘平驾车避让不及，致使该普通两轮摩托车前部与湘J588**小轿车右前部相撞，造成杨XX受伤、两车受损的交通事故。该事故发生当日，临澧县公安局交通警察大队作出如下事故认定：刘平的行为违反了《湖南省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第二十一条规定，是造成事故的根本原因，刘平负事故全部责任；杨XX对事故无责任。杨XX受伤后，即被送往临澧县中医医院住院治疗33天，于2018年5月8日出院，共花费住院医疗费16991.52元。2018年10月31日，常德市杏德司法鉴定所受临澧县公安局交通警察大队事故中队委托，对杨XX交通事故伤残程度及误工期、护理期、营养期及相关医疗事项进行评定，并于2018年11月4日作出如下鉴定结论：杨XX因交通事故所致(1)双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿，外伤性蛛网膜下腔出血；(2)左侧鼻骨骨折；(3)左侧股骨下端、胫骨上端及左侧髌骨骨挫伤，左侧踝关节软组织挫伤。现伤后近七月仍感反复发作性头晕痛、记忆力减退，头部磁共振检查片提示左侧额叶脑组织软化灶形成。根据《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.1.2条规定，杨XX所受损伤其伤残程度已构成十级伤残。杨XX劳动力误工日(医疗终结时间)210天、营养期60天，医疗陪护一人、时间33天；医疗终结期内门诊后续医疗费用凭有效医疗收据核定，已发生的门诊复查及住院医疗费可按实际结算。杨XX为进行该司法鉴定共花费鉴定费1500元。该案交通事故发生后，杨XX就其与刘平、某保险公司机动车交通事故责任纠纷已另案向一审法院提起诉讼，并经一审法院主持调解，达成如下调解协议：一、某保险公司于2018年12月30日前赔偿杨XX各项损失129000元；二、杨XX在某保险公司赔偿款到位后返还刘平1000元；三、杨XX自愿放弃其他诉讼请求；四、一审案件受理费2880元，减半收取计1440元，由杨XX负担。
一审法院认为，杨XX通过其工作单位临澧县源丰成市政运输有限公司向某保险公司购买(中华)吉祥如意无忧激活卡后，由某保险公司工作人员代为激活并出具了保险单，其意外伤害保险合同已成立并生效。因杨XX在保险期间内发生该案交通事故致残，属意外伤害，故某保险公司应依照意外伤害保险合同约定向杨XX支付保险金。某保险公司个人综合意外伤害保险条款中关于“被保险人无有效驾驶证驾驶机动车导致残疾或支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任”、“意外伤害保险的被保险人医疗费用及相关住院补贴费用应适用补偿原则，即由第三者在交通事故中按其应承担的责任份额先行赔付，剩余部分再由保险人予以赔付”、“意外伤害残疾保险金应按被保险人的伤残等级所对应的给付比例予以赔付，即赔付1500元(意外伤害残疾保险金15000元×对应的伤残等级给付比例10％)”的相关条款属于格式条款，某保险公司应向杨XX进行明确提示和特别说明，但某保险公司未能提交证据证明其在向杨XX销售(中华)吉祥如意无忧激活卡及激活该卡并出具保险单时已向杨XX作出了明确提示和特别说明，故一审法院对某保险公司关于“杨XX在发生该案交通事故时未取得驾驶两轮摩托车的驾驶证，其不应承担个人综合意外伤害保险责任”、“杨XX医疗费和相关住院补贴费用应适用补偿原则，即由第三者刘平按其在该案交通事故中应承担的责任份额先行赔付，剩余部分再由其赔付”、“杨XX意外伤害残疾保险金应按杨XX伤残等级所对应的给付比例予以赔付，即赔付1500元(意外伤害残疾保险金15000元×对应的伤残等级给付比例10％)”的辩解主张不予采信。关于杨XX意外伤害残疾保险金的支付。因杨XX系临澧县源丰成市政运输有限公司员工，其残疾赔偿金应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定予以计算，具体金额应为67896元(33948元／年×20年×10％)，该金额超过了该案意外伤害保险合同约定的意外伤害残疾保险金限额15000元，故某保险公司应按该案意外伤害保险合同约定支付杨XX意外伤害残疾保险金15000元。关于杨XX意外伤害医疗保险金的支付。因杨XX的医疗费为16991.52元，该金额超过了该案意外伤害保险合同约定的意外伤害医疗保险金限额10000元，故某保险公司应按该案意外伤害保险合同约定支付杨XX意外伤害医疗保险金10000元。关于杨XX意外伤害住院补贴保险金的支付。因杨XX实际住院治疗33天，根据该案意外伤害保险合同约定，某保险公司应支付意外伤害住院补贴保险金990元(30元／天×33天)，该金额未超过该案意外伤害保险合同约定的意外伤害住院补贴保险金限额5400元，故某保险公司应按该案意外保险合同约定支付杨XX意外伤害住院补贴保险金990元。判决：一、某保险公司于本判决生效之日起10日内支付杨XX意外伤害残疾保险金15000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院补贴保险金990元，合计25990元(该款请汇入一审法院指定账户，收款人：临澧县人民法院执行款专户；开户银行：中国建设银行股份有限公司临澧支行；开户账号：4305016875360xxxxxx)；二、驳回杨XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费560元，减半收取计280元，由杨XX负担50元，由某保险公司负担230元。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
本院二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：某保险公司是否应承担赔付责任
本案中，杨XX通过其工作单位临澧县源丰成市政运输有限公司向某保险公司购买(中华)吉祥如意无忧激活卡后，由保险公司工作人员代为激活并出具了保险单，该意外伤害保险合同成立并生效。(中华)吉祥如意无忧激活卡说明书的责任免除第六条第三款约定：因被保险人酒后驾驶机动车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车、主动吸食或注射毒品导致被保险人身故、残疾或者支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任。杨XX驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合机动车，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款规定，属于准驾不符。依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。而(中华)吉祥如意无忧激活卡是由某保险公司工作人员代为激活，虽在保单后附有(中华)吉祥如意无忧激活卡说明书，但某保险公司并未提交证据证明对该说明书中的免责条款尽到提示义务。且临澧县公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书认定杨XX对此次事故无责任。则本次交通事故并非因被保险人杨XX无有效驾驶证驾驶而导致，不属于保险公司责任免除情形。杨XX在保险期间内发生交通事故致残，属意外伤害，故对某保险公司以肇事车辆驾驶员准驾车型不符为由诉请免于承担理赔责任，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费450元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　肖丕国
审 判 员　许成东
审 判 员　文晓桃
二〇一九年六月十七日
法官助理　粟　斐
书 记 员　樊　佩