（2018）甘08民终605号 合同纠纷 二审 民事 平凉市中级人民法院 2019-04-18

上诉人（原审被告）：某保险公司。
法定代表人温某，该公司总经理。
委托诉讼代理人何某，女，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：甘肃金江建筑安装工程有限公司。住址：甘肃省平凉市崆峒区崆峒西路**号。
法定代表人陈某，该公司经理。
委托诉讼代理人车某，甘肃胜友律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人甘肃金江建筑安装工程有限公司（以下简称“金江公司”）保险合同纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2018）甘0802民初1373号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月24日立案后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，改判为承担赔款25000元。事实和理由：金江公司在某保险公司处投保“意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗费”，保额为平安建筑工程团体意外伤害保险12万／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2.5万／人。应按照合同约定赔偿医疗费以及伤残赔偿金，且伤残按照人身保险伤残评定标准或人体损伤致残程度分级评定伤残，伤残赔偿按照伤残程度对应的保险金给付比例赔付，按照工伤程序评定，与合同约定不符，故不承担伤残赔偿责任。
金江公司辩称，原判认定事实清楚，适用法律准确，双方合同成立，保险条款未向我方告知，保险条款无效，伤残等级已在工伤赔偿案件中确定，请求驳回上诉，维持原判。
金江公司向一审法院起诉请求：判令某保险公司在建工意外险责任限额内赔偿甘肃金江建筑安装工程有限公司145000元。
一审法院认定事实：金江公司在平凉市××区改造项目4#楼建设工程中，于2015年5月27日与某保险公司签订了一份短期健康保险和意外伤害保险保险单，该保险单约定：“保险责任为意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗费，保险期限11个月”，还特别约定：“保额为平安建筑工程团体意外伤害保险12万／人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2.5万／人”。同年10月23日11时许，张佐虎在该工程施工期间发生事故，经送往医院诊断为双侧额颞叶脑挫伤、脑疝……住院治疗166天好转出院。2016年9月6日，平凉市人力资源和社会保障局作出的平人社工伤认字〔2016〕239号《平凉市职工认定工伤决定书》中认定，张佐虎为工伤。2016年11月30日，平凉市劳动能力鉴定委员会作出的甘肃省平凉市劳鉴2016年132号《初次鉴定结论书》中认定，张佐虎为九级伤残。2017年6月5日，平凉市崆峒区劳动人事争议仲裁调解委员会作出的区劳人仲案字〔2017〕第18号仲裁裁决书中裁决，金江公司向张佐虎支付一次性伤残补助金40086元、一次性工伤医疗补助金40086元、一次性伤残就业补助金40086元、停工留薪期工资53424元、住院护理费30980元、住院伙食补助费（含当地交通费）17108.26元、住宿费和伙食补助费7260.80元、鉴定费2100元、前期住院治疗费235656.03元、后期治疗及复查费48044.40元、后续医疗费47061.58元、经济补偿金4452元，以上合计566345.07元。仲裁裁决生效后，金江公司已履行完给付义务。张佐虎受伤发生在保险期间。
一审法院认为，本案焦点问题是：一、某保险公司提交的平安建筑工程团体意外伤害保险条款对金江公司和被保险人是否具有法律效力二、某保险公司应否按照平凉市劳动能力鉴定委员会作出的《初次鉴定结论书》认定张佐虎为工伤九级及平凉市崆峒区劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决书裁决金江公司向张佐虎支付的数额在保险责任限额内赔偿金江公司145000元关于第一个焦点问题，庭审中，某保险公司向法庭提交平安建筑工程团体意外伤害保险条款，以证明理赔项目的依据，金江公司持有异议，认为该条款某保险公司没有向其送达并告知。对此，某保险公司未提供相应的证据印证，无法证明该条款某保险公司已向金江公司送达。故该保险条款对金江公司和被保险人不产生法律效力。关于第二个焦点问题，金江公司提供的短期健康保险和意外伤害保险保险单上只约定了“意外伤害身故和残疾”和“意外伤害医疗”，至于残疾是工伤伤残等级，还是人身损害赔偿的伤残等级，并没有明确规定，也没有约定工伤造成的伤残不予赔偿。因此，合同法第四十一条规定，应当作出不利于某保险公司的解释。本案中受害人张佐虎经劳动能力鉴定，评定为九级伤残，并经平凉市崆峒区劳动人事争议仲裁委员会作出生效裁决，金江公司已按仲裁裁决规定的内容履行完毕，某保险公司应当在保险限额内承担理赔责任。因此，对某保险公司认为理赔时应按照保险条款进行理赔；意外身故和残疾部分，按照人身保险伤残评定标准评定后予以赔偿，只赔偿人身伤残一项的理由不能成立。综上所述，对金江公司的诉讼请求予以支持，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决：限某保险公司于判决书生效之日起10日内理赔甘肃金江建筑安装工程有限公司保险金145000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3200元，减半收取1600元，由某保险公司承担。
二审中，各方当事人未提交新证据。一审法院认定的事实属实，予以确认。
本院认为，本案争议焦点是保险合同赔偿应适用哪种标准确定伤者张佐虎的伤残等级的问题。合法同四十一条规定的对格式合同的解释，是在存在文字歧义的情形下，作出不利于格式合同提供者的解释。本案中对“意外伤害残疾”适用何种伤残等级标准的理解不属于文字歧义，应按国家法律体系进行解释。《人体伤残程度分级》已施行，除工伤外的人身损害致伤都适用该伤残标准。工伤伤残等级即《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》适用于劳动者与用人单位这种特定的主体之间。工伤赔偿属于劳动与社会法范畴。如在商业保险合同中认定适用工伤伤残标准，投保义务人会以购买商业保险的形式逃避缴纳工伤保险费的义务，不利于促使用人单位为严格执行国家法律为劳动者缴纳社会保险，不利于劳动者享受工伤保险的社会福利，也不利于使国家工伤保险法律体系的秩序。故即使认定某保险公司未告知金江公司人身保险伤残评定的保险行业标准，某保险公司主张按照《人体伤残程度分级》确定伤者张佐虎伤残等级符合对保险合同争议条款的体系解释，该上诉理由成立。某保险公司认可按照合同应赔偿的意外伤害医疗保险金25000元，予以确认。关于意外伤害身故和残疾的保险责任，因金江公司未提供张佐虎按照人体伤残程度分级确定的伤残等级证据，金江公司可在按此标准确定张佐虎伤残等级后向某保险公司理赔。据此，某保险公司上诉请求成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销平凉市崆峒区人民法院（2018）甘0802民初1373号民事判决；
二、限某保险公司于判决书生效之日起10日内理赔甘肃金江建筑安装工程有限公司意外伤害医疗保险金25000元；
三、驳回甘肃金江建筑安装工程有限公司其他诉讼请求。
一审案件受理费3200元，减半收取1600元，由某保险公司负担212.5元，由甘肃金江建筑安装工程有限公司负担1387.5元。
二审案件受理费3200元，由某保险公司负担425元，由甘肃金江建筑安装工程有限公司负担2775元。
本判决为终审判决。
审判长　张　厉
审判员　白皎洁
审判员　杨振兴
二〇一九年四月十八日
书记员　陈　甜